No Diagnosa SLKI SIKI Rasional

1. Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan SIKI : Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan hambatan keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi 1. Adanya perubahan pada pola napas,
upaya napas (kelemahan otot diharapkan Pola napas membaik 1. Monitor pola napas seperti bradypnea atau takipne
pernapasan) SLKI : Pola Napas menandakan adanya masalah pada
Data Mayor : 1. Menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan respirasi pasien.
Ds : 2. Cukup menurun 2. Adanya bunyi napas tambahan, seperti
3. Pertahankan kepatenan jalan mengi, ronkhi menandakan bersihan jalan
1. Dispnea 3. Sedang
napas
Do: 4. Cukup membaik napas yang tidak baik.
1. Penggunaan Otot bantu 5. Membaik 4. Posisikan sem-fowler atau 3. Untuk memaksimalkan dan
pernapasan Kriteria Hasil : fowler memudahkan pasien untuk bernapas
2. Fase ekspirasi memanjang 1. Dispnea membaik (5)
3. Pola napas abnormal 2. Penggunaan otot bantu napas 5. Lakukan penghisapan lendir 4. Untuk memaksimalkan ventilasi pasien
(takipnea, prakipnea, membaik (5) kurang dari 15 detik 5. Penghisapan lender berguna untuk
kussmaul, hiperventilasi, 3. Ortopnea membaik (5) membuang secret yang tertahan dijalan
cheyne-stokes) napas, salah satu hal yang harus
6. Berikan oksigen, jika
Data Minor: diperhatikan adalah durasi suction, jika
Ds : perlu Edukasi lebih dari 15 detik berisiko membuat lecet
1. Ortopnea 1. Ajarkan teknik batuk efektif mukosa
Do: 6. Untuk membantu memenuhi kebutuhan
1. Pernapasan pursed-lip oksigenisasi pasien
2. Pernapasan cuping hidung
3. Kapasitas vital menururn 1. Untuk membantu mengeluarkan jika ada
4. Tekanan ekspirasi menurun secret yang tertahan
5. Ekskursi dada berubah
2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot.
Gejala dan Tanda Mayor:
Subjektif:
1. Mengeluh sulit menggerakan
ekstermitas.
Objektif:
1. Kekuatan otot menurun
2. Rentang gerak (ROM)
menurun
Gejala dan Tanda Minor:
Subjektif:
1. Nyeri saat bergerak
2. Enggan melakukan
pergerakan
3. Merasa cemas saat bergerak
Objektif:
1. Sendi kaku
2. Gerakan tidak terkoordinir
3. Gerakan terbatas
4. Fisik lemah
3. Resiko aspirasi berhubungan Setelah
dengan penurunan kesadaran keperawatan selama 3x24 jam Observasi:
Setelah dilakukan tindakan SIKI: Dukungan Mobilisasi
keperawatan selama 3x24 jam 1. Dapat menentukan intervensi yang tepat
Observasi:
diharapkan mobilitas fisik setelah mengkaji nyeri PQRST
meningkat 1. Identifikasi nyeri yang di rasakan
SLKI: Mobilitas Fisik
menggunakan PQRST 2. Untuk menghindari resiko yang tidak
1 : Menurun
2 : Cukup menurun 2. Memeriksa Tanda- tanda Vital diinginan terjadi sehinggaharus di periksa
3 : Sedang terlebih dahulu TTV
4 : Cukup Meningkat 3. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
5 : Meningkat sebelum melakukan tindakan
Keriteria Hasil: 4. Agar pasien merasa ada teman dan selalu
3. Memeriksa kondisi umum pasien
1. Pergerakan ekstermitas
didukung oleh keluarga dalam setiap
meningkat (5)
2. Kekuatan otot meningkat (5) aktivitasnya untuk proses kesembuhannya
Terapeutik: 5. Untuk melatih kekuatan otot yang lemah
3. Rentang gerak (ROM)
meningkat (5) 4. Melibatkan keluarga saat menajdi lebih baik lagi
melakukan mobilisasi
Edukasi:
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana
seperti duduk di tempat tidur.
dilakukan tindakan SIKI: Manajemen Jalan Napas
 diharapkan tingkat aspirasi 1. Monitor pola napas 1. Adanya perubahan pada pola napas,
menurun seperti bradypnea atau takipne
SLKI: Tingkat Aspirasi 2. Monitor bunyi napas menandakan adanya masalah pada
1 : Meningkat 3. respirasi pasien.
2 : Cukup meningkat Terapeutik: 2. Adanya bunyi napas tambahan, seperti
3 : Sedang 4. Mempertahankan kepatenan jalan mengi, ronkhi menandakan bersihan jalan
4 : Cukup menurun napas napas yang tidak baik.
5 : Menurun 3. Untuk memaksimalkan dan
Keriteria Hasil: 5. Mengatur posisi pasien semi memudahkan pasien untuk bernapas
1. Dispean menurun (5) fowler 4. Untuk memaksimalkan ventilasi pasien
2. Kelemahan otot menurun (5) Edukasi: 5. Membantu jalan memperlancar
3. Akumulasi secret menurun 6. Memberikan terapi o2 pernapasan
(5)

4. Risiko Perfusi Serebral Tidak Setelah diberikan Intervensi SIKI: Manajemen peningkatan TIK
keperawatan selama 3x24 jam,
1. Identifikasi penyebab peningkatan 1. Mengetahui penyebab peningkatan tik
Efektif b.d Cedera kepala diharapkan : TIK membantu dalam pemberian tindakan
2. Memastikan TIK tetap normal dengan
SLKI :Perfusi Serebral
pemantauan tanda dan gejalanya
2. Monitor tanda dan gejala
Ekspestasi : Meningkat 3. Memantau CVP tetap dalam ukuran
peningkatan TIK
Kriteria hasil : normal yang menandakan tidak ada
peningkatan TIK
1. Tingkat kesadaran meningkat 3. Monitor CVP 4. Patikan pernafasan tetap dalam keadaan
(5)
normal
2. Kognitif meningkat (5)
5. Intake dan output mempengaruhi jumlah
3. TIK meningkat (5)
tekakan intrakranial karena itulah perlu
dilakukan pemantauan
4. Monitor status pernafasan
6. Lingkungan yang tenang membantu
mempercepat proses penyembuhan
5. Monitor intake dan output cairan
7. Posisi semifowler mengurangi
peningkatan TIK
8. Mempertahankan suhu tubuh dalam
keadaan normal untuk mengurangi risiko
6. Minimalkan stimulus dengan terjadinya kejang
menyediakan lingkungan yang
tenang
7.Berikan posisi semi fowler
8.Pertahankan suhu tubuh normal