BAB I

PENDAHULUAN

A. Defenisi
1. Simbol adalah lambang yang digunakan untuk menunjukkan obyek yang dituju atau
yang dimaksud;
2. Singkatan adalah kependekan kata atau ringkasan dari suatu kalimat baik itu berupa
kalimat pada umumnya, diagnosa maupun tindakan.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Sebagai acuan informasi mengenai penggunaan kode diagnosa dan tindakan, simbol
serta singkatan yang di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat Kabupaten Simalungun,
khususnya bagi tenaga medis, keperawatan, kebidanan, kefarmasian maupun tenaga
kesehatan lainnya dalam penulisan kode diagnoda dan tindakan, simbol serta
singkatan pada dokumen rekam medis pasien.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk menertibkan dan melengkapi informasi dokumen rekam medis
baik rawat inap, rawat jalan dan Unit Gawat Darurat (UGD);
b. Untuk menyeragamkan dan menyamakan persepsi mengenai kode,
singkatan dan simbol yang digunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat
Kabupaten Simalungun;
c. Untuk mengetahui kesesuaian penulisan istilah medis yang tercantum
dalam dokumen rekam medis sesuai dengan seragam oleh seluruh praktisi yang
berkecimpung di pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Parapat
Kabupaten Simalungun;
d. Sebagai bahan acuan dalam pengisian dokumen rekam medis;

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Penanggung Jawab
1. Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan Pelaporan;
2. Panitia Rekam Medis;

B. Unit Terkait
Unit-unit terkait yang berhubungan dengan pelaksanaan pencatatan rekam medis
meliputi:
1. Unit Rawat Jalan;
2. Unit Rawat Inap;
3. Unit Gawat Darurat (UGD);
4. Unit Bedah Sentral;
5. Unit Farmasi;
6. Unit Patologi Klinik;
7. Unit Radiologi;
8. Unit Gizi;

C. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) Terkait

1. Tenaga Medis, termasuk:
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP);
b. Dokter Residen/PPDS (verifikasi DPJP/Konsulen);
c. Dokter Internship (Verifikasi oleh dokter jaga atau DPJP/Konsultan);
2. Tenaga Keperawatan;
3. Tenaga Kebidanan;
4. Tenaga Kefarmasian;
5. Tenaga Gizi (nutrisionis dan dietisien);

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Umum Penetapan Penggunaan Kode Diagnosa dan Tindakan,

Simbol, serta Singkatan
1. Rumah Sakit menetapkan penggunaan kode diagnosa dan tindakan, simbol, serta
singkatan yang dipergunakan di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat Kabupaten
Simalungun;
2. Penggunaan kode diagnosa dan tindakan, simbol, serta singkatan dilakukan untuk
menyeragamkan dan menyamakan persepsi dari seluruh komponen profesi yang
terkait di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Parapat Kabupaten Simalungun;
3. Penulisan istilah harus disesuaikan dengan terminologi medis yang terdapat
diseluruh dokumen rekam medis pasien dan sudah ditetapkan oleh Direktur rumah
sakit;
4. Masing-masing profesi yang terkait dengan penggunaan kode diagnosa dan
tindakan, simbol, serta singkatan memberikan masukan kepada panitia rekam medis
rumah sakit untuk ditetapkan oleh Direktur rumah sakit;
5. Panitia rekam medis wajib menginformasikan seluruh kode diagnosa dan tindakan,
simbol, serta singkatan yang sudah baku kepada seluruh profesi yang terlibat di
rumah sakit dan dilaksanakan sesuai dengan standar yang ada;
6. Evaluasi dan penilaian atas keseragaman penulisan kode diagnosa dan tindakan,
simbol, serta singkatan yang sudah tertulis di dokumen rekam medis akan
dilakukan secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali.
7. Rumah sakit mengakomodir adanya perubahan kode, simbol, singkatan dan
defenisi baik penambahan maupun pengurangan yang dilakukan secara berkala
dalam kurun waktu minimal 1 (satu) tahun sekali setelah mendapatkan umpan balik
dari profesi-profesi yang terkait didalamnya serta diputuskan dalam rapat panitia
rekam medis.

B. Tata Laksana Penggunaan Kode Diagnosa dan Tindakan

3
 Koding adalah kegiatan memberikan kode diagnosis utama dan diagnosis sekunder
sesuai dengan ICD 10 serta memberikan kode tindakan/prosedur sesuai dengan ICD 9
CM. Koding dalam dokumen rekam medis menggunakan ICD 10 Tahun 2010 untuk
mengkode diagnosis utama dan sekunder serta menggunakan ICD 9 CM untuk mengkode
tindakan /prosedur. Sumber data untuk mengkoding berasal dari rekam medis yaitu data
diagnosis dan tindakan/prosedur yang terdapat pada resume medis pasien.
1. ICD 10 (International Statistical Clasification of Disease and Related Health
Problems).
Terdiri dari 3 (tiga) volume dan 21 BAB dengan rincian sebagai berikut:
a. Volume 1 merupakan daftar tabulasi dalam kode alfanumerik 3 (tiga) atau 4
(empat) dengan inklusi dan exklusi, beberapa aturan pengkodean, klasifikasi
morfologis neoplasma, daftar tabulasi khusus untuk morbiditas dan mortalitas,
defenisi tentang penyebab kematian serta peraturan mengenai nomenklatur;
b. Volume 2 (dua) merupakan manual instruksi dan pedoman penggunaan ICD 10;
c. Volume 3 (tiga) merupakan indeks alfabetis, daftar komprehensif semua
kondisi yang ada di daftar Tabulasi (volume 1), daftar sebab luar gangguan
(external cause), tabel neoplasma serta petunjuk memilih kode yang sesuai
untuk berbagai kondisi yang tidak ditampilkan dalam tabular List;
d. Klasifikasi ICD 10
BAB KETERANGAN KODE
I Penyakit-penyakit parasitik dan infeksi tertentu A00-B99
II Neoplasma C00-D48
III Penyakit darah dan organ pembuatnya dan beberapa
D50-D89
kelainan yang berhubungan dengan mekanisme imun
IV Penyakit endokrin, Gizi dan Metabolik E00-E90
V Gangguan Jiwa dan Perilaku F00-F99
VI Penyakit Susunan Saraf G00-G99
VII Penyakit Mata dan Adneksa H00-H59
VIII Penyakit Telinga dan Prosesus Mastoid H60-H95
IX Penyakit Sistem Sirkulasi I00-I99
X Penyakit Sistem Pernapasan J00-J99
XI Penyakit Sistem Cerna K00-K93
XII Penyakit Kulit dan Jaringan Subkutan L00-L99
4
 XIII Penyakit Sistem Muskuloskeletal dan Jaringan Ikat M00-M99
XIV Penyakit Sistem Kemih Kelamin N00-N99
XV Kehamilan Persalinan dan Nifas O00-O99
XVI Kondisi tertentu yang Bermula pada Masa Perinatal P00-P96
XVII Malformasi Kongenital, Deformitas dan Kelainan
Q00-Q99
Kromosom
XVIII Gejala, Tanda dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium dan
Klinik Tidak Normal yang tak diklasifikasikan di Tempat R00-R99
lain.
XIX Cidera Keracunan dan Akibat lain Penyebab Luar S00-T98
XX Penyebab luar Penyakit dan Kematian V01-Y98
XXI Faktor-faktor yang Mempengaruhi Kesehatan yang
Z00-Z99
Berhubungan dengan Pelayanan Kesehatan

2. ICD 9 CM (International Classification of Disease Revision Clinical Modification).

ICD 9 CM digunakan untuk pengkodean tindakan/prosedur yang berisi kode
prosedur bedah/operasi dan pengobatan serta non operasi seperti CT Scan, MRI dan
USG, ICD 9 CM berisi daftar yang tersusun dalam tabel dan index alfabetis, struktus
klasifikasi berdasarkan anatomi dengan kode berupa numerik, ICD 9 CM terdiri dari 16
Bab.
BAB DISKRIPSI KODE
0 Prosedur and Interventions, not elsewhere classified 00
1 Operation on The Nervous System 01-05
2 Operation on The Endicrine System 06-07
3 Operation on The Eye 08-16
3A Other Miscellaneous Diagnostic and Therapeutic Procedures 17
4 Operation on The Ear 18-20
5 Operation on The Nose, Mouth, Andpharynx 21-29
6 Operation on The Respiratory System 30-34
7 Operation on The Cardiovascular System 35-39
8 Operation on The Hemic and Lymphatic System 40-41

5
 9 Operation on The Digestive System 42-54
10 Operation on The Urinary System 55-59
11 Operation on The Male Genital Organs 60-64
12 Operation on The Female Genital Organs 65-71
13 Obstetrical Procedure 72-75
14 Operation on The Musculoskeletal System 76-84
15 Operation on The Integumentary System 85-86
16 Miscellaneous Diagnostic and Therapeutic Procedure 87-99

3. Langkah-langkah Koding Menggunakan ICD 10.

a. Identifikasi tipe pelayanan yang akan dikode dan lihat di buku ICD volume 3
(Alphabetical Index). Jika pernyataannya adalah penyakit atau cidera atau
lainnya diklasifikasikan dalam bab 1-9 dan 21 (Section Volume 3). Jika
pernyataannya adalah penyebab luar atau cidera diklasifikasikan pada bab 20
(section II volume 3);
b. Tentukan Lead Term. Untuk penyakit dan cidera biasanya adalah kata benda
untuk kondisi patologis. Namun, beberapa kondisi dijelaskan dalam kata sifat
atau xxx dimasukkan dalm index sebagai Lead Term;
c. Baca dan ikuti semua catatan atau petunjuk dibawah kata kunci;
d. Baca setiap catatan dalam tanda kurung setelah kata kunci (penjelasan ini tidak
mempengaruhi kode) dan penjelasan identasi dibawah leadterm (penjelasan ini
mempengaruhi kode) sampai semua kata dalam diagnosis tercantum;
e. Ikuti setiap petunjuk rujukan silang (”see” dan ”see also”) yang ditemukan
dalam index;
f. Cek Ketepatan kode yang telah dipilih pada volume 1. Untuk kategori 3 (tiga)
karakter dengan (point dash) berarti ada karakter ke 4 (empat) yang harus
ditentukan pada Volume 1 (satu) karena tidak terdapat dalam index;
g. Baca setiap inclusion atau exclusion dibawah kode yang dipilih atau dibawah
kode yang dipilih atau dibawah judul kategori;
h. Tentukan kode;

C. Tata Laksana Penggunaan Simbol

6
 1. Setiap pasien yang menderita penyakit menular, penderita alergi dan pasien yang
meninggal dunia harus memiliki tanda khusus di dalam dokumen rekam medis;
2. Pemberian simbol ditempatkan.distempel di map bagian depan pojok kanan atas
dokumen rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) untuk memperhatikan simbol-simbol;
3. Dilakukan pada dokumen rekam medis pasien rawat jalan, gawat darurat maupun
rawat inap dengan kasus tertentu;

D. Tata Laksana Penggunaan Singkatan

1. Singkatan dipergunakan oleh tenaga kesehatan dalam hal ini Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan dan tertulis di form dokumen rekam
medis selama pasien menjalani pemeriksaan di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat
Kabupaten Simalungun;
2. Istilah Singkatan dapat diartikan sebgai istilah umum/jamak yang dipergunakan untuk
menyingkat nama, diagnosis dan arti lain dari keterangan diagnosa ataupun istilah-
istilah medis lainnya;
3. Setiap Profesional Pemberi Asuhan (PPA) wajib mengetahui istilah-istilah baku yang
dipergunakan dan ditetapkan di Rumah Sakit Umum Daerah Parapat Kabupaten
Simalungun;
4. Singkatan-singkatan yang dibakukan meliputi:
a. Singkatan Internasional;
b. Singkatan Lokal;
c. Singkatan dalam Farmasi;
5. Selain menetapkan singkatan yang boleh digunakan, Rumah Sakit Umum Daerah
Parapat Kabupaten Simalungun juga menetapkan singkatan/istilah yang tidak boleh
digunakan guna menghindari kesalahan maksud/misi intepretasi dalam penulisan
dokumen rekam medis.

7
 BAB IV
DOKUMENTASI

A. Daftar Kode Diagnosis dan Tindakan

Terlampir sebagaimana dalam buku International Classification of Disease 10 Volume I,
II, dan III untuk kode diagnosis dan ICD 9 CM untuk kode tindakan.

B. Daftar Simbol
1. Daftar Simbol Yang Digunakan
Simbol berasal dari kata symballo yang berasal dari bahasa Yunani. Symballo
artinya “melempar bersama-sama”, melempar atau meletakkan bersama-sama dalam
satu ide atau konsep objek yang kelihatan, sehingga objek tersebut mewakili gagasan.
Simbol dapat menghantarkan seseorang ke dalam gagasan atau konsep masa depan
maupun masa lalu. Simbol adalah gambar, bentuk, atau benda yang mewakili suatu
gagasan, benda, ataupun jumlah sesuatu. Meskipun simbol bukanlah nilai itu sendiri,
namun simbol sangatlah dibutuhkan untuk kepentingan penghayatan akan nilai-nilai
yang diwakilinya. Simbol dapat digunakan untuk keperluan apa saja.
NO SIMBOL KETERANGAN

1. CROSS/MENINGGAL DUNIA

2. LAKI-LAKI

3. PEREMPUAN

TB PARU
4.

5. TRANSFUSI DARAH

8
 6. KASUS ALERGI

7. HEPATITIS

8. HIV/AIDS

2. Daftar Simbol Yang Tidak Boleh Digunakan

PENULISAN MAKSUD
NO MISINTERPRETASI KOREKSI
SIMBOL SIMBOL

“<” dan “>” Lebih kecil dan “,” disalahartikan sebagai Tuliskan “lebih
1. lebih besar dari “L” dan “>” disalahartikan dari’” dan “kurang
“7” dari”

/ Memisahkan 2 Disalahartikan sebagai Tuliskan “per”

dosis atau angka “1” (contoh: ”25 untuk memisahkan
2. menyatakan “per” unit/10 unit” dibaca dosis daripada
sebagai “25 unit dan 110 menggunakan
unit” tanda garis miring.

@ At Disalahartikan sebagai Ditulis “at”

3.
angka “2”

& Dan Disalahartikan sebagai Ditulis “dan”

4.
angka “2”

+ Tambah atau dan Disalahartikan sebagai Ditulis “dan”

5.
angka “4”

0 Jam Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

6. angka “0” (misal: q2° “jam”
dibaca sebagai q 20)

9
C. Daftar Simbol
1. Daftar Singkatan dan Defenisi yang Tidak Boleh Digunakan dalam Berkas Rekan
Medis

Maksud Wajib Digunakan

Singkatan Misinterpretasi
Singkatan
µg Mikrogram Disalahartikan sebagai ‘mg’ Tuliskan ‘mikrogram’

AD, AS, Telinga kanan, Disalahartikan sebagai OD, Tuliskan ‘telinga

AU telinga kiri, OS, OU (mata kanan, mata kanan’, ‘telinga kiri’,
masing-masing kiri, masing-masing mata) ‘masing-masing
telinga telinga’

OD, OS, Mata kanan, mata Disalahartikan sebagai AD, Tuliskan ‘mata kanan’,
OU kiri, masing- AS, AU (telinga kanan, ‘mata kiri’, ’masing-
masing mata telinga kiri, masing-masing masing mata’
telinga

OS Orang Sakit Disalahartikan sebagai ‘Mata Tuliskan ‘Pasien’

Kiri’

Cc Centimeter Kubik Disalahartikan sebagai ‘u’ Tuliskan ‘ml’

(unit)

By Bayi Disalahartikan sebagai ‘oleh’ Tuliskan ‘Bayi’

IN Intranasal Disalahartikan sebagai’IM’ Tuliskan ‘intranasal’

atau ‘IV’

HS Half-strength Disalahartikan sebagai ‘pada Tuliskan ‘half-

(setengah waktu tidur’ strength’ atau waktu
kekuatan) tidur (bedtime)

Hs Hours of sleep Disalahartikan sebagai Tuliskan ‘Hours of

(pada waktu ‘setengah kekuatan’ sleep atau pada waktu
tidur) tidur

IU International Unit Disalahartikan sebagai ‘IV’ Tuliskan ‘international

(intravena) atau ‘10’ (sepuluh) Unit’ atau “Unit”

o.d atau OD Satu kali sehari Disalahartikan sebagai mata Tuliskan ‘satu kali
(once daily) kanan (OD: Okular Dekstra), sehari’
10
 menyebabkan obat oral
diaplikasikan pada mata

Per os Melalui mulut, OS disalahartikan sebagai Tuliskan ‘PO’,

per oral mata kiri (Okular Sinistra) ‘melalui mulut’, atau
‘per oral’

q6PM, Setiap pukul 6 Disalahartikan sebagai setiap Tuliskan ‘pukul 6

malam 6 jam malam setiap hari’

Subq Subkutan ‘q’ pada ‘sub q’ disalahartikan Tuliskan ‘subkutan’

sebagai ‘setiap’ (contoh:
‘heparin diberikan ‘sub q 2
jam sebelum operasi’
disalahartikan sebagai heparin
diberikan setiap 2 jam
sebelum operasi

U atau u Unit - Disalahartikan sebagai angka Tuliskan ‘unit’

‘0’ atau ‘4’ menyebabkan
overdosis pemberian obat
hingga 10 kali lipat (contoh:
4U disalahartikan sebagai 40,
atau 4u disalahartikan sebagai
44)
- Dapat juga disalahartikan
sebagai ‘cc’ sehingga obat
diberikan dalam volume
bukan unit (contoh: 4u
disalahartikan sebagai 4cc)

HI Hemaglutinasi - Disalahartikan sebagai ‘Head Tuliskan ‘Head Injury’

Inhibisi Injury’

SL Sensation Level - Disalahartikan sebagai Tuliskan Sensation

Sterilisasi Laparoskopik Level

2. Penulisan Singkatan Nama Obat yang Tidak Boleh Digunakan dalam Berkas
Rekam Medis
Singkatan
Maksud
Nama Misinterpretasi Koreksi
singkatan
Obat
AZT Zidovudin Disalahartikan sebagai Ditulis dengan
“Azatriopin” atau “Zidovudin”
“aztreonam”

11
 HCI Asam Klorida Disalahartikan sebagai Ditulis dengan
kalium klorida lengkap

HCTZ Hidroklorotiazid Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

“Hidrokortison” “Hidroklorotiazid”

MgSO4 Magnesium Sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

“morfin sulfat” “magnesium Sulfat”

MS, MSO4 Morfin Sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

“magnesium sulfat” “morfin sulfat”

ZnSO4 Zinc Sulfat Disalahartikan sebagai Ditulis dengan “zinc

“morfin sulfat” sulfat”

3. Penulisan Nama Obat yang Tidak Boleh Disingkat dalam Berkas Rekam Medis

Penulisan Maksud Misinterpretasi Koreksi

Nama Obat penulisan
“Nitro” drip Infus Disalahartikan sebagai Ditulis dengan
nitrogliserin infuse ‘natrium nitroprusid’ ‘infuse
nitrogliserin’

Norflox Norfloksasin Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

“Norflex’ ‘norfloksasin’

IV Vanc Vankomisin Disalahartikan sebagai Ditulis dengan

intravena ‘Ivanz’ ‘vankomisin IV’

4. Penulisan Dosis yang Tidak Boleh Digunakan dalam Berkas Rekam Medis

Penulisan Dosis Maksud Misinterpretasi Koreksi

Penulisan
Dosis
Angka ‘0’ di belakang 1mg Disalahartikan Tidak boleh menulis
koma (contoh: 1,0 mg) sebagai 10mg angka ‘0’ setelah koma
(1mg)

Angka ‘0’ di depan koma 0,5mg Disalahartikan Tidak boleh

pada penulisan decimal sebagai 5 mg menghilangkan angka ‘0’
(contoh: ,5mg) di depan koma (0,5mg)

Penulisan dosis dan obat Inderal 40mg Disalahartikan Tempatkan spasi antara
langsung digabung tanpa Tegretol 300mg sebagai inderal nama obat, dosis, dan
12
spasi (contoh: 140mg dan satuan dosis
inderal40mg, Tegretol 1300mg
Tegretol300mg)
Penulisan jumlah dosis 10 mg Huruf ‘m’ sering Tempatkan spasi antara
dan satuan dosis digabung 100 ml disalahartikan jumlah dosis dan satuan
(contoh: 10mg, 100ml sebagai angka ‘0’ dosis

Penulisan satuan dosis Mg Tanda titik sering Tidak menggunakan titik

dengan tanda titik di mL disalahartikan setelah penulisan satuan
belakangnya sebagai angka ‘1’ dosis
(contoh:mg.mL.) jika cara
penulisan buruk

Penulisan dosis yang besar 100.000 unit Disalahartikan Menggunakan koma yang
tanpa penempatan tanda 1.000.000 unit dengan jumlah tepat pada jumlah dosis
koma yang benar (contoh: yang berbeda 1.000unit atau lebih.
100000 unit, Dapat juga menggunakan
1000000 unit) kalimat, contoh: ‘100
ribu’ dan ‘1 juta’
sehingga lebih mudah
dibaca

13