SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya (pemilik Kendaraan Sepeda Motor dengan
spesifikasi disebutkan dibawah) :
Nama : OKI RAHAFISTA NUGRAHA, ST
Tempat, Tgl. Lahir : Lamongan 06 Maret 1988
No. KTP : 3524100603880001
Alamat : Perum Bumi Palangka III Jl. Jatayu 3 No.172 C Kelurahan
Bukit Tunggal Kec. Jekan Raya Kota Palangka Raya

Dengan ini Memberi Kuasa kepada :

Nama : RIZKY ARISANDY PRATAMA
Tempat, Tgl. Lahir : Surabaya, 24 April 1992
Alamat : Desa Gempolan RT. 002 RW. 003 Kec. Pakel
Kabupaten Tulungagung
No. KTP : 3504182404920001

Untuk mengurus / memperpanjang Pajak STNK kendaraan bermotor roda 2 ( dua ) dengan
spesifikasi :
Nomor Polisi : KH 2090 TT
Nama Pemilik : OKI RAHAFISTA NUGRAHA, ST
Alamat : Jl. Jatayu 3 No.172 C Kelurahan Bukit Tunggal Kec.
Jekan Raya Kota Palangka Raya
Jenis/Type : ACH1M21B04 A/T
Detail spesifikasi : Sesuai data di STNK Nomor Polisi diatas.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak luar untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palangka Raya, 1 Agustus 2022

Yang Diberi Kuasa, Pemberi Kuasa,

RIZKY ARISANDY PRATAMA OKI RAHAFISTA NUGRAHA