Form Pengajuan Pembelian Inventaris Unit Tahun 2023

No Unit Jenis Nama Barang Jml Perkiraan Sub Total

harga satuan
1 LAUNDRY M SANYO 1 600,000 600,000 Keterangan
2 OTOMATIS SANYO 3 100,000 300,000 1. Jenis :
3 BLOWER 3 350,000 1,050,000 M
4 SAPU 1 40,000 40,000 K
5 SIKAT CUCI 2 25,000 50,000 RT
6 TAS 4 30,000 120,000
7 K SPIDOL 4 3,500 14,000
K BOLPOIN 4 2,000 8,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Keterangan
Jenis :
: Inventaris Medis
: Inventaris Kantor
: Inventaris Rumah Tangga
Form Anggaran Rumah Tangga Unit Tahun 2023
Unit : Contoh:
Harga Kebutuhan
No Jenis Nama Barang No Jenis
Satuan Per Bulan Total harga
ATK - 1 ATK
ATK - 2 RT
ATK - 3 BHP Medis
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
ATK -
-
-

Unit :
Harga Kebutuhan
No Jenis Nama Barang
Satuan Per Bulan Total harga
1 RT LPG 175000 4 8,400,000
2 RT HAND SOAP 9500 1 114,000
3 RT SABUN WING 2000 1/2 6,000
4 RT WIPOL 16500 16,500
5 RT TISSU 7500 4 360,000
6 RT CLING 3000 9,000
7 RT SARUNG TANGAN 20000 2 480,000
RT KARET -
RT ACTION 57391 5 3,443,460
RT EVENGER 55465 8 5,324,640
RT 0KSIGEN AKTIF 51984 8 4,990,464
RT SENTRY 34578 8 3,319,488
RT SOFTI 34210 9 3,694,680
RT -
-
-
Unit :
Harga Kebutuhan
No Jenis Nama Barang
Satuan Per Bulan Total harga
BHP MEDIS MASKER 25000 2 600,000
BHP MEDIS HANSCUN SENSI 110000 3 3,960,000
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
BHP MEDIS -
-
 Harga Kebutuhan
Nama Barang
Satuan Per Bulan Total harga
Bolpon 1,500 4 72,000
Kresek hitam kecil 1,000 2 24,000
Lampu fototerapi 150,000 2 3,600,000
Form Usulan Penambahan atau Penggantian SDI dari Unit Tahun 2023

Kualifikasi
No Unit Jml Keterangan (Alasan Permintaan) Periode Permintaan
Pendidikan

Contoh:

Kualifikasi
No Unit Jml Keterangan (Alasan Permintaan) Periode Permintaan
Pendidikan
1 RT D3 Kesling 1 Pemenuhan kebutuhan pelayanan Jan-21
Form Pengajuan Pendidikan dan Latihan Karyawan Tahun 2023

No Unit Jenis Diklat Jml Peserta Biaya

In / Ex House Training Perorangan

Contoh:

No Unit Jenis Diklat Jml Peserta Biaya

In / Ex House Training Perorangan
1 Akreditasi Workshop Case Manager (MPP) 1 Exhouse Training 4,000,000
2
Total Waktu Pelaksanaan Keterangan

Total Waktu Pelaksanaan Keterangan

4,000,000 Menyesuaikan Pemenuhan Akreditasi SNARS standar ARK

Form Pengajuan Anggaran Pemeliharaan Sarana Prasarana

No Unit Rincian Kegiatan Jml Harga Satuan Total Pelaksanaan

LAUNDRY PEMELIHARAAN MESI LAUNDRY 6 100,000 600,000 2 BULAN
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Contoh:
No Unit Rincian Kegiatan Jml Harga Satuan Total Pelaksanaan
1 PMS Pemeliharaan AC 12 1,750,000 21,000,000 Tiap Bulan
Form Anggaran Kesehatan Lingkungan

No LAUNDRY Rincian Kegiatan Jml Perkiraan Harga Total

1 LPG 4 175,000 700,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Contoh:
No Unit Rincian Kegiatan Jml Perkiraan Harga Total
1 PMS Pemeriksaan Lab Air IPAL 12 400,000 4,800,000
2 PPI Swab lantai dan dinding 3 150,000 450,000
3 Gizi Pemeriksaan alat makan dan sample makanan 5 150,000 750,000
-
-
-
Pelaksanaan

Pelaksanaan
Tiap bulan