FORMULIR

VERIFIKASI ANGGOTA PGRI (BAGI YANG SUDAH MEMILIKI NPA)

1. Akun / email pribadi : ymuhyono@gmail.com

2. Identitas Pribadi
a. NPA (Nomor Pokok Anggota) : 12070301027
b. No. KTP : 3301141301630001
c. Nama lengkap : MUHYONO,S.Pd.
d. Tempat, Tgl. Lahir : CILACAP, 13 JANUARI 1963
e. Jenis kelamin : LAKI - LAKI
f. Agama : ISLAM
g. Alamat rumah : JL. MAYA Rt04 / 06 MULYASARI
h. Provinsi : JAWA TENGAH
i. Kabupaten : CILACAP
j. Kecamatan : MAJENANG
k. Kode Pos : 53257
l. Pendidikan terakhir : S1
m. Jurusan : MATEMATIKA
n. No. HP : 085540237832

3. Tempat Tugas
a. Provinsi : JAWA TENGAH
b. Kabupaten : CILACAP
c. Kecamatan : MAJENANG
d. Tempat tugas : SMP NEGERI.2 MAJENANG
e. Mengajar di tingkat : DELAPAN
f. Status sekolah : NEGERI
g. Tgl. mulai tugas :
h. Status kepegawaian : PNS
i. Golongan (dalam kepangkatan) : IIIC
j. Tugas (jabatan pekerjaan) : GURU
k. Status tugas (Dik/Tendik) : DIK
l. Mengajar bidang studi : MATEMATIKA

4. Foto dan e-KTP (png, jpg, jpeg)

a. Soft file scan foto batik PGRI max 1 MB
b. Soft file scan e-KTP max 1 MB

Majenang, 7 Maret 2022

Anggota PGRI

MUHYONO,S.Pd.