Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

Dasar Penugasan : Nomor : /ST-TU / PKM KCR / 2021


Tujuan : Pemantauan kontak Terkonfirmasi Covid-19
Tanggal dan Tempat :
Nama Petugas / Tim :
Hasil Kunjungan :

Melakasanakan Pemantauan kontak terkonfirmasi Covid -19 di wilayah kelurahan …………..

Dengan kontak erat :

No Nama Umur Alamat Hub dgn Keluarga keluhan Ket

Petugas yang dikunjungi, Purwakarta, ....................................................


Nama : .............................................. Petugas yang diberi Perintah :
NIP : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Tanda tangan : ..............................................
1. …………………………….................. (………………)
NIP

Menyetujui,
Kuasa Pengguna Anggaran

Anda mungkin juga menyukai