Tujuan : Pemantauan kontak Terkonfirmasi Covid-19 Tanggal dan Tempat : Nama Petugas / Tim : Hasil Kunjungan :
Melakasanakan Pemantauan kontak terkonfirmasi Covid -19 di wilayah kelurahan …………..
Dengan kontak erat :
No Nama Umur Alamat Hub dgn Keluarga keluhan Ket
Petugas yang dikunjungi, Purwakarta, ....................................................
Nama : .............................................. Petugas yang diberi Perintah : NIP : .............................................. Jabatan : .............................................. Tanda tangan : .............................................. 1. …………………………….................. (………………) NIP