TAHAPAN DAN PERSYARATAN

PENGESAHAN PEMBAHARUAN
PERATURAN PERUSAHAAN (PP)

I. TAHAP PENELITIAN MATERI DRAFT PP :

Dokumen Persyaratan :
1. Draft PP 1 (satu) rangkap yang telah ditandatangani Pimpinan
Perusahaan dan distempel perusahaan (Ukuran font minimal 12 dan print out
1 halaman 1 lembar).
2. Copy Surat Keputusan Pengesahan PP dan Copy Naskah PP yang sudah habis
masa berlakunya.
3. Surat Tugas dari Pimpinan Perusahaan (Melampirkan Copy KTP) dan Wajib
Membawa ID Card Karyawan di Perusahaan.
II. TAHAP PERBAIKAN OLEH PEMOHON
Maksimal 14 hari kerja perbaikan materi PP (3 rangkap) beserta dokumen
persyaratan lainnya harus sudah diserahkan untuk proses pengesahan).
III. TAHAP PENGESAHAN PP :

Dokumen Persyaratan :
1. Surat Permohonan Pengesahan PP (asli)
2. Surat Pernyataan Saran Pertimbangan dari wakil Pekerja/Buruh dan/atau
Serikat Pekerja/Serikat Buruh (SP/SB) di Perusahaan bermaterai cukup (asli).
3. Surat Pernyataan (asli) belum terbentuk SP/SB di Perusahaan bermaterai
cukup (apabila tidak ada SP/SB di perusahaan)
4. Surat persetujuan dari Pimpinan SP/SB di perusahaan yang menyatakan
setuju dalam hal pengajuan pengesahan PP dan belum siap / mampu
meningkatkan PP menjadi PKB, beserta copy surat bukti pencatatan SP/SB
dari Instansi Ketenagakerjaan dan Susunan Kepengurusan SP/SB di
perusahaan (apabila sudah ada SP/SB di perusahaan)
5. Daftar Kantor Cabang/Unit Kerja/Perwakilan (asli)
6. Copy Surat Keputusan Pengesahan PP dan Copy Naskah PP yang telah habis
masa berlakunya
7. Naskah PP yang akan disahkan dengan di bubuhi tanda tangan asli pimpinan
Perusahaan ( 3 rangkap )
8. Copy bukti keanggotaan & pembayaran terakhir BPJS (TK dan Kesehatan)
9. Dokumen struktur skala upah (diperlihatkan)
 (KOP SURAT PERUSAHAAN)

Jakarta,

No : Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Pengesahan Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Jamsos
Pembaharuan Peraturan Perusahaan u.p. Direktur Persyaratan Kerja Kemnaker R.I
di
Jakarta

Sesuai dengan UU No. 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan. Bersama dengan ini kami mengajukan
permohonan pengesahaan Peraturan sebanyak 3 (tiga) eksemplar yaitu :

1. Nama Perusahaan :

2. Alamat Perusahaan :

3. No. Telepon :

4. Jenis/Bidang Usaha : ( diisi sesuai KLUI )

5. Status Perusahaan : PT. CV, Firma, Perusahaan Perseorangan, Badan Usaha Negara/Persero/
PMA, PMDN, Join Venture ( coret yang tidak perlu )

6. Surat Keputusan Izin Usaha : Nomor :

Tanggal :

7. Daftar Cabang : (terlampir)

8. SP/SB di perusahaan : 1...........

(nama dan no. Bukti pencatatan) 2............

9. Nomor Kepesertaan Perusahaan : ………………………………………………

(BPJS Kesehatan & BPJS Ketenagakerjaan) ………………………………....

10. Jumlah Pekerja Pusat : Laki-laki : ……………….. orang

Wanita : ……………….. orang

11. Jumlah Pekerja di Cabang : Laki-laki : ……………….. orang

Wanita : ……………….. orang

12. Konsep Peraturan Perusahaan : Baru/ Perubahan/Pembaharuan yang ke ………… kali (sebutkan)
(coret yang tidak perlu)

13. Tanggal berlakunya Peraturan :

Perusahaan yang baru

14. Upah Pekerja Bulanan : Minimum Rp. ………………..

Maximum Rp. ………………..
Harian : Minimum Rp. ………………..
Maximum Rp. ………………..
15. Status Hubungan Kerja
a. Untuk Waktu Tertentu : ……………….. orang
b. Untuk Waktu Tidak Tertentu : ……………….. orang

Pimpinan Perusahaan

Cap & tanda tangan

( …………………………………………………. )

Jabatan
Catatan: Pimpinan perusahaan yang menandatangani adalah setingkat Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur
 Setiap berkas peraturan perusahaan diparaf disetiap lembarnya oleh manajemen

(KOP SURAT PERUSAHAAN)

DAFTAR CABANG/WILAYAH OPERASI PERUSAHAAN

NAMA PERUSAHAAN :
ALAMAT KANTOR PUSAT :
NOMOR TELEPON :

NO WILAYAH CABANG / OPERASI JUMLAH TENAGA KERJA KET

ALAMAT
(Diisi lengkap dengan nama Propinsi) Laki-laki Wanita

Di Stempel Perusahaan
 ( KOP SURAT PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan sebagai berikut :

1. Perusahaan telah menyampaikan naskah rancangan Peraturan Perusahaan PT. ………………………………………

dengan surat tanggal ……………………………. No. …………………………………… Kepada Serikat Pekerja/Serikat Buruh
dan atau wakil pekerja/buruh dari setiap unit kerja di perusahaan.
2. Untuk itu, kami telah memberikan saran dan pertimbangan terhadap naskah rancangan Peraturan Perusahaan
tanggal …………………………………… sebagaimana diatur dalam peraturan perundangan-undangan
ketenagakerjaan.
3. Pengusaha dalam rangka menyusun naskah Peraturan Perusahaan, telah memperhatikan saran dan
pertimbangan Serikat Pekerja/Serikat Buruh dan atau wakil pekerja/buruh dan tidak lebih rendah dari
peraturan perusahaan lama.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

PIHAK-PIHAK YANG MENYATAKAN

……………, ………………………………….20….

Wakil Pekerja/Buruh :

Pengusaha NO. NAMA UNIT/ TANDA TANGAN

DIVISI/
PT. ………………………………………. SP/SB*)

1. 1.………………
Materai Stempel &
Rp. 6000 tanda
tangan 2. 2.………………

3. 3.………………

( Nama Pengusaha ) 4. 4.………………

Jabatan
5. 5.………………

6. 6.………………

7. 7.………………

8. 8.………………

Keterangan *) : 9. 9………………

- Apabila di Perusahaan belum terbentuk SP/SB, maka yang memberikan saran dan pertimbangan adalah
wakil pekerja/buruh dari unit/divisi.
 - Apabila di Perusahaan telah terbentuk SP/SB, maka yang memberikan saran dan pertimbangan adalah
SP/SB

( KOP SURAT PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami PT. ……………………………….. belum terbentuk serikat
Pekerja/Buruh

Jakarta, …………………………………………..

Pimpinan Perusahaan,
Materai Stempel &
Rp. 6000 tanda
tangan

.…………………………..
 ( KOP SURAT PERUSAHAAN )

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan bahwa di perusahaan kami PT. ……………………………….. telah memiliki struktur
dan Skala Upah sesuai Permenaker 1 tahun 2017.

Jakarta, …………………………………………..

Pimpinan Perusahaan,
Materai Stempel &
Rp. 6000 tanda
tangan

.…………………………..