Keadaan umum : tampak sakit ringan, composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/80

Nadi : 83x/menit

Pernapasan : 22x/i

Suhu: 370C, axilerd.

Kulit : warna coklat, sama seperti warna sekitar

Kepala : bentuk mesosephal, rambut warna hitam,lurus, luka (-)

Wajah : moon face (-), luka (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),mata cekung (-)

Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),nyeri tekan tragus (-)

Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), trakeaditengah, JVP meningkat (-)

Thorax : normochest, simetris

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid-Clavicula sinistra dan tidak kuat angkat (-), thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)

Perkusi : batas atas : ics 3 midclavicula kiri

batas kanan : ics 3 parasternal kanan

batas kiri : ics 5 axilaris anterior

batas bawah : ics 6 axilaris anterior

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop S3 (-)

Abdomen

Inspeksi : perut terlihat membesar, ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan pada lumbal dextra et sinistra (+), distensi (-), defans muskular(-), hepar tidak
teraban.

Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak(-/-), lemah (-/-)

S/ Pasien datang dengan keluhan lemas sejak semalam. os juga mengeluhkan pandangan kabur +, mual
+, muntah -, keringet dingin +, batuk -, pilek -, demam -, nyeri saat menelan -, nafsu makan menurun +,
os mengatkan memiliki riwayat diabetes sejak 1 tahun terakhir dan tidak terkontrol, bak normal dan
bab sulit. GDS : 400MG/DL

O/ Keadaan umum : tampak sakit ringan, composmentis

Tanda Vital

Tekanan Darah : 160/90

Nadi : 83x/menit

Pernapasan : 22x/i

Suhu: 370C, axilerd.

Kulit : warna coklat, sama seperti warna sekitar

Kepala : bentuk mesosephal, rambut warna hitam,lurus, luka (-)

Wajah : moon face (-), luka (-)

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikteri (-/-),mata cekung (-)

Telinga : sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),nyeri tekan tragus (-)

Hidung : sekret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-)

Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), trakeaditengah, JVP meningkat (-)

Thorax : normochest, simetris

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V Mid-Clavicula sinistra dan tidak kuat angkat (-), thrill (-), pulsus
epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-)
Perkusi : batas atas : ics 3 midclavicula kiri

batas kanan : ics 3 parasternal kanan

batas kiri : ics 5 axilaris anterior

batas bawah : ics 6 axilaris anterior

Auskultasi : Suara jantung murni: SI,SII (normal) reguler.

Suara jantung tambahan gallop S3 (-)

Abdomen

Inspeksi : ikterik (-), sikatrik (-), caput medusa (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : tympani (+), nyeri ketok CVA (-/-)

Palpasi : nyeri tekan pada lumbal dextra et sinistra (+), distensi (-), defans muskular(-), hepar tidak
teraban.

Ekstremitas Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),
lemah (-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), bergetar (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), bengkak(-/-), lemah (-/-)

A/

1. DM tipe 2

2. gatropati dm

3. retinopati dm

4. hipertensi tidak terkontrol

Penyakit ini diderita untuk kesekian kalinya. Pasien belum pernah berobat dengankeluhan yang sama
dan hanya mengonsumsi paracetamol 3 x 500 mg tablet perhari saatserangan muncul.

III.
PEMERIKSAAN FISIK 25 JUNI 2017Status Internus

Kesadaran : GCS = 15 (E4M6V5)

Tekanan Darah : 180/110 mmHg

Nadi : 76 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu Badan : 36,6º C

Pernapasan : 20 kali/i

Jantung : HR = 76 kali/menit, murmur (-), gallop (-)

Paru-paru : Vesikuler normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, nyeri tekan (-), BU (+) normal

Anggota Gerak : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibia (-/-)

Genitalia : Tidak diperiksa