Anda di halaman 1dari 2

KECAMATAN : CEMPAKA PUTIH

KELURAHAN : RAWASARI
RT 006 / RW 01
JAKARTA

LAMPIRAN XII : MODEL AA 04

KECAMATAN : CEMPAKA PUTIH


KELURAHAN : RAWASARI
RT 006 / RW 01
JAKARTA

LAMPIRAN XII : MODEL AA 04

SURAT PENGANTAR
No.

SURAT PENGANTAR
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 006/RW 01 Kelurahan


Rawasari Kecamatan Cempaka Putih dengan ini menerangkan
bahwa:

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 006/RW 01 Kelurahan


Rawasari Kecamatan Cempaka Putih dengan ini menerangkan
bahwa:

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
No. KTP/KK
Kewarganegaraan
Pendidikan
Agama
Alamat

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
RT 006 / RW 01
Maksud/Keperluan : ...........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tgl Lahir
Pekerjaan
No. KTP/KK
Kewarganegaraan
Pendidikan
Agama
Alamat

Nomor : ................................
Mengetahui
Pengurus RW 01

Nomor : ................................
Mengetahui
Pengurus RW 01

(..................................)

Jakarta, ............................
Pengurus RT 006 / RW 01
Ketua,

Siti Fauziah

: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
RT 006 / RW 01
Maksud/Keperluan : ...........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

(..................................)

Jakarta, ............................
Pengurus RT 006 / RW 01
Ketua,

Siti Fauziah

KECAMATAN : CEMPAKA PUTIH


KELURAHAN : RAWASARI
RT 006 / RW 01
JAKARTA

LAMPIRAN XII : MODEL AA 04

KECAMATAN : CEMPAKA PUTIH


KELURAHAN : RAWASARI
RT 006 / RW 01
JAKARTA

LAMPIRAN XII : MODEL AA 04

Anda mungkin juga menyukai