FORMULIR PERMOHONAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN

LIMBAH B3 DIMUAT DALAM PERSETUJUAN LINGKUNGAN

A. Petunjuk Perihal
1. Permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 (Baru), jika
Permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 untuk kegiatan baru
yang sebelumnya belum memiliki Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3;

2. Permohonan Perubahan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 dan juga

merubah Persetujuan Lingkungan, jika Permohonan melakukan perubahan
terhadap persyaratan yang meliputi:
1) Nama Limbah B3 yang disimpan;
2) lokasi tempat penyimpanan Limbah B3; dan/atau
3) desain dan kapasitas fasilitas penyimpanan Limbah B3;
 D. Format Surat Permohonan:

KOP SURAT PERUSAHAAN

Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : Permohonan Rincian Teknis
Penyimpanan Limbah B3

Kepada Yth.
Walikota Tarakan
Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota
Tarakan
di
Tempat

Dengan ini kami mengajukan permohonan (Baru/Perubahan)* Rincian Teknis

Penyimpanan Limbah B3 untuk kegiatan Penghasil Limbah B3 dengan data-data sebagai
berikut :

Formulir 1. Keterangan Tentang Pemohon

1 Nama Pemohon : ................................................................................................
................................................................................................
(diisi nama orang yang bertanggung jawab terhadap proses
pengajuan rincian teknis penyimpanan Limbah B3 yang dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum).

2 Jabatan : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager
dll).
3 Alamat : ............................................................. (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau Desa/Kelurahan ..................................................................... ,
Domisili Kecamatan .............................................................................. ,
Kabupaten/Kota ..................................................................... ,
Provinsi ................................................................................... ,
Kode Pos : (. ............................................................................ )
(diisi dengan alamat pemohonyang mengajukan Permohonan
rincian teknis penyimpanan Limbah B3 secara
lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/ kota, kode pos yang
dapat dihubungi).
4 Nomor Telp/ : (........) ........................../(.......) ......................................................
Faksimili (diisi dengan nomor telp/fax pemohon rincian teknis di
penyimpanan Limbah B3 yang dapat dihubungi disertai
dengan kode area dan nomor ekstensi
(contoh untuk area Tarakan Telp:0551-358789,
Fax:0551-358789).
5 Alamat e-mail : ................................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1 Nama : .................................................................................................
Perusahaan (diisi nama badan usaha, contoh : PT. .....).
2 Alamat : ............................................................ (Nama Jalan/Gedung),
Perusahaan Desa/Kelurahan .........................................................................
Kecamatan ..................................................................................
Kabupaten/Kota .........................................................................
Provinsi…....................................................................................
Kode Pos : (. ................................................................... ...........)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
3 Alamat Lokasi : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Kegiatan Desa/Kelurahan .........................................................................
Kecamatan .................................................................................
Kabupaten/Kota .........................................................................
Provinsi…....................................................................................
Kode Pos : (. .............................................................................. )
(diisi alamat tempat kegiatan dimana usaha dan/atau kegiatan
Pengelolaan Limbah B3 diajukan).

4 Nomor Telp/ : (.......) .................../(........) .......................................................

Faksimili (diisi nomor telp/fax perusahaan atau instansi pemohon
rincian teknis penyimpanan Limbah B3 yang dapat
dihubungi disertai dengan kode area dan nomor ekstensi (contoh
(contoh untuk area Tarakan Telp:0551-358789,
Fax:0551-358789).
5 Alamat e-mail : …………………………………………….............................................
(diisi dengan alamat e-mail perusahaan).
6 Nomor Induk : …………………………………………….............................................
Berusaha (NIB) (diisi dengan alamat NIB perusahaan).
7 Nomor Pokok Wajib …………………………………………….............................................
Pajak (NPWP) (diisi dengan NPWP perusahaan).
8 Bidang : ……………………………………………................................................
Usaha/Kegiatan (diisi jenis kegiatan dan/atau usaha yang dilakukan sesuai
dengan yang tercantum dalam NIB).
9 Nama dan Nomor : ..................................................................................................
Telepon yang Bisa (diisi dengan nama dan nomor telepon dari pemohon atau pihak
Dihubungi (sesuai yang menerima kuasa atau pihak lain yang diberi kuasa oleh
dengan perusahaan).
surat kuasa)
Formulir 3. Identitas Pengurus Permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3

: ……………………………......................................................
1 Nama Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2 Jabatan : .........................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus

: .........................................................................................
3 Surat Kuasa Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima
kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)
: ....................................................... (Nama Jalan/Gedung),
Alamat dan/atau Desa/Kelurahan ...............................................................
4 Domisili Kecamatan ........................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…..........................................................................
Kode Pos : (. ...................................................................)
5 Nomor Telp/ Faksimili : (........) ................../(.......) ................................................

6 Alamat e-mail : ….………………………………...........................………….......

Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tempat, Tanggal
Tanda tangan pemohon
dan cap perusahaan

Bermaterai Rp 10.000,-
(NAMA PEMOHON)
 Format Penyusunan Dokumen Kajian Teknis Penyimpanan Limbah B3 :

RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3

I. IDENTIFIKASI SUMBER DAN JENIS LIMBAH B3

A. KEGIATAN UTAMA
1) Uraian proses produksi
2) Jenis bahan baku dan bahan penolong/pembantu yang masuk kategori LB3
3) Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
4) Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
5) Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3
6) Dilakukan pengujian TCLP (parameter menyesuaikan dengan jenis LB3 yang akan
dihasilkan/disimpan) di sekitar lokasi tapak TPS LB3 sebagai rona lingkungan awal

B. KEGIATAN PENDUKUNG
1) Workshop
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
2) Utility Genset
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3

3) Utility boiler
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3

4) Laboratorium
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3

5) Kelistrikan
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
 6) Perawatan Fasilitas
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3

7) Dan lain-lain

II. URAIAN TEMPAT PENYIMPANAN LIMBAH B3

a. Titik koordinat
X : ....................
Y :.....................
b. Lokasi Penyimpanan
- Informasi bebas banjir (dibuktikan dengan informasi yang bersumber dari......)
- Informasi tidak rawan bencana alam (dibuktikan dengan informasi yang bersumber
dari.......)
- Site plant yang menunjukkan lokasi penyimpanan LB3 berada dalam penguasaan penghasil
- Jenis fasilitas penyimpanan LB3 ( bangunan/silo/kontainer sll)
- Dimensi fasilitas penyimpanan, luas/volume, desain dan konstruksi fasilitas penyimpanan
LB3 (jenis konstruksi berpedoman pada Permenlhk No 6 Tahun 2021 berdasar kategori)
- Kapasitas simpan masing-masing blok untuk penyimpanan tiap LB3 (jika bangunan),
namun apabila jenisnya berupa drum maka diinfokan kapasitas volume drum
- Chek list persyaratan prasarana dan sarana Tempat Penyimpanan LB3 (terlampir)

III. SOP PENYIMPANAN DAN PENANGGULANGAN

a. SOP Penyimpanan tiap jenis LB3
- Perlu disusun SOP penyimpanan LB3 mulai dari sumber s/d Tempat Penyimpanan LB3
yang ditetapkan oleh manajemen/divisi/bidang/bagian yang menangani pengelolaan
lingkungan
- Jenis sarana yang digunakan menyesuaikan jenis, fase dan karakteristik LB3 yang akan
disimpan
SOP Penyimpanan
No Jenis dari Sumber ke
Sarana yang digunakan
Limbah B3 Tempat

Catatan : sarana untuk bongkar, muat, memindahkan, menempatkan Limbah B3

b. SOP Penanggulangan Kondisi Darurat dan Jenis Peralatan

- Perlu disusun SOP Penanggulangan kondisi darurat yang menyesuaikan tiap

jenis dan karakteristik Limbah B3 yang ditetapkan oleh Managemen/ Divisi/
Bidang/ Bagian yang menangani Pengelolaan Lingkungan
- Jenis peralatan paling sedikit terdiri atas alat pemadam kebakaran maupun
alat penanggulangan darurat lainnya dengan menyesuaikan potensi dampak
yang ditimbulkan
 Potensi Alat
No Jenis Dampak Penanggul Jumlah Fungsi SOP
Limbah B3 Yang angan Alat Alat Penanggula
Timbul Darurat Penanggula ngan
ngan

IV. URAIAN PENGEMASAN LIMBAH B3

a. Pengemasan Limbah B3 berdasar jenis, fase, karakteristik dan kondisi kemasan
Estimasi
No Jenis Fase Karakteri Jenis Ukuran Kapasitas Kondisi Kebutuhan
Limbah B3 stik Kemasan Kemasan Kemasan Kemasan Kemasan

b. Pelekatan Label LB3

Label dipasang pada lB3 yang ditempatkan/dimuat pada kemasan. Label LB3 memuat paling
sedikit sebagaimana pada Pasal 292 ayat 3 PP No 22 Tahun 2021 dan Permenlhk No 14
Tahun 2013 (terlampir)

c. Pelekatan Simbol LB3

- Simbol Limbah B3 dipasang pada permukaan kemasan. Simbol Limbah
B3 dipasang berdasar karakteristik Limbah B3 yang disimpan
- Syarat simbol berpedoman pada Permenlh Nomor 14 Tahun 2013

V. PERSYARATAN LINGKUNGAN HIDUP

Selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan akan memenuhi syarat lingkungan hidup yang
ditetapkan oleh Pemerintah, antara lain :
a. Memfungsikan tempat penyimpanan LB3 hanya sebagai tempat Penyimpanan LB3;
b. Melakukan pengelolaan LB3 sesuai ketentuan sehingga pencemaran dan/atau kerusakan
lingkungan hidup dapat dicegah;
c. Hanya menyimpan LB3 yang dihasilkannya sendiri ke dalam tempat penyimpanan LB3
d. Memiliki sistem tanggap darurat pengelolaan LB3 sebagaimana diamnatkan pada PP Nomor
22 Tahun 2021 dan Permenlhk No 74 tahun 2019 tentang Kedaruratan LB3
e. Melakukan pemulihan terhadap media lingkungan hidup apabila terjadi pencemaran dan/atau
kerusakan lingkungan hidup atas LB3 yang dihasilkan
f. Melakukan pengemasan LB3 sesuai dengan karakteristik dan fase LB3
g. Melekatkan Label dan Simbol B3 pada kemasan LB3 sesuai ketentuan
h. Dilarang menempatkan, membuang LB3 di luar tempat Penyimpanan LB3 termasuk di media
LH yang tidak memenuhi ketentuan
i. Dilarang melakukaopen burning terhadap LB3 yang dihasilkan;
j. Dilarang melakukan pencampuran terhadap LB3 yang berbeda kode dan/atau fase;
k. Dilarang menyerahkan LB3 ke pihak lain apapun alasannya kecuali pihak lain tersebut
memiliki Perizinan Berusaha untuk kegiatan bidang usaha Pengelolaan LB3 dan Surat
Kelayakan Operasional (SLO)
 l. Dilarang melakukan pemanfaatan LB3 apabila tidak memiliki Persetujuan Teknis Pengelolaan
LB3 untuk Kegiatan Pemanfaatan LB3 dan Surat Kelayakan Operasional (SLO);
m. Dilarang melakukan Pengolahan Limbah B3 apabila tidak memiliki Persetujuan Teknis
Pengelolaan LB3 untuk kegiatan Pengolahan Limbah B3 dan Surat Kelayakan Operasional
(SLO);dan/atau
n. Dilarang melakukan Penimbunan Limbah B3 apabila tidak memiliki Persetujuan Teknis
Pengelolaan LB3 untuk kegiatan Penimbunan Limbah B3 dan Surat Kelayakan Operasional
(SLO)

VI. KEWAJIBAN PEMENUHAN RINCIAN TEKNIS PENYIMPANAN LIMBAH B3

Selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan akan memenuhi kewajiban yang
ditetapkan oleh Pemerintah, antara lain :
a. Memenuhi persyaratan teknis penyimpanan LB3 termasuk kelengkapan prasarana dan
sarana
b. Melakukan identifikasi LB3 yang dihasilkan setiap hari
c. Melakukan pencatatan nama dan jumlah LB3 yang dihasilkan
d. Melakukan pengurangan Limbah B3 yang dilakukan melalui :
1. Substitusi bahan yang dapat dilakukan melalui pemilihan bahan baku dan/atau bahan
penolong yang tidak mengandung B3;
2. Modifikasi proses yang dapat dilakukan melalui pemilihan dan penerapan proses produksi
yang lebih efisien;
3. Penggunaan teknologi ramah lingkungan.
e. Melakukan penyimpanan LB3 sesuai dengan ketentuan penyimpanan LB3 paling lama :
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang dihasilkan sebesar
50 (lima Puluh) kg per hari atau lebih;
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang dihasilkan
kurang dari 50 (lima Puluh) kg per hari untuk LB3 Kaegori 1;
3. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang
dihasilkan kurang dari 50 (lima Puluh) kg per hari untuk LB3 Kaegori 2 dari sumber
tidak spesifik dan sumber spesifik umum;
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 Kategori 2
dari sumber spesifik khusus;
5. 2 (dua) hari sejak Limbah B3 dihasilkan untuk kategori infeksius, patologis, benda tajam
yang disimpan pada suhu normal (>0° C);
6. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan untuk kategori infeksius, patologis,
benda tajam yang disimpan pada suhu lebih kecil atau sama dengan 0° C);
f. Dalam hal kegiatan Penyimpanan Limbah B3 melampaui jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada huruf d, Penghasil LB3 wajib :
1. Melakukan Pemanfaatan LB3 ( sebagai substitusi bahan baku, substitusi sumber
energi, sebagai bahan baku, dan pemanfaatan sesuai perkembangan IPTEK) dengan
syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk Kegiatan Pemanfaatan LB3 dan Surat
Kelayakan Operasional (SLO);
2. Melakukan Pemanfaatan LB3 melalui :
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 yang dihasilkan dari kegiatan sendiri dalam satu
kesatuan sistem proses produksi secara terturup (closed system);
- Penggunaan kembali (reuse)LB3 berupa kemasan bekas B3 untuk mengemas LB3
dengan karakteristik yang sama;
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 berupa minyak pelumas bekas sebagai bahan
pelumasan untuk keperluan pemeliharaan (Maintenance) alat;
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 yanga dilakukan tidak kontinyu dan dalam jumlah
terbatas; dan/atau;
- Penelitian skala laboratorium yang dilakukan oleh setiap orang yang amenghasilkan
LB3 atau melalui Lembaga penelitian, instansi pemerintah daerah dan/atau
pemerintah pusat
 Dikecualikan dari kewajiban untuk memiliki Persetujuan Teknis tetapi harus
menyampaikan secara tertulis perencanaan kegiatan pemanfaatan LB3 yang
dihasilkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal
3. Melakukan pengolahan LB3 dengan syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk
Kegiatan Pengolahan LB3 dan Surat Kelayakan Operasional (SLO);
4. Melakukan penimbunan LB3 dengan syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk
Kegiatan Penimbunan LB3 dan Surat Kelayakan Operasional (SLO) dan/atau;
5. Menyerahkan Limbah B3 yang dihasilkan kepada pihak lain yang memiliki Perizinan
Berusaha untuk Kegiatan bidamg usaha Pengelolaan LB3 dan SLO.

g. Menyusun dan mneyampaikan laporan pelaksanaan kegiatan Penyimpanan Limbah B3 yang

merupakan bagian dari pelaporan dokumen lingkungan dengan melampirkan log book,
neraca dan manifest setiap 6 (enam) bulan sekali kepada Wali Kota Tarakan C.q. Kepala
Dinas Lingkungan Hidup Kota Tarakan sesuai dengan kewenangannya bagi Penghasil Limbah
B3 dari Usaha dan/atau Kegiatan wajib AMDAL atau UKL-UPL
h. Format pelaporan pelaksanaan kegiatan Penyimpanan Limbah B3 sebagaimana pada huruf f
paling sedikit memuat informasi :
1. Sumber, nama dan jumlah Limbah B3;
2. Kategori dan/atau karakteristik Limbah B3;
3. Pelaksanaan penyimpanan Limbah B3; dan
4. Pemanfaatan LB3, pengolahan LB3 dan/atau penimbunan LB3 yang dilakukan sendiri
oleh penghasil LB3 dan/atau penyerahan LB3 kepada pengumpul LB3, pemanfaat LB3,
pengolah LB3 dan/atau Penimbun LB3
i. Melakukan perubahan Rincian Teknis Penyimpanan LB3 apabila terjadi perubahan terhadap
:
1. Nama LB3 yang disimpan;
2. Lokasi Tempat Penyimpanan LB3; dan/atau
3. Desain dan kapasitas fasilitas Penyimpanan LB3