A. Petunjuk Perihal
1. Permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 (Baru), jika
Permohonan Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3 untuk kegiatan baru
yang sebelumnya belum memiliki Rincian Teknis Penyimpanan Limbah B3;
Nomor : ………………………..
Lampiran : ………………………..
Perihal : Permohonan Rincian Teknis
Penyimpanan Limbah B3
Kepada Yth.
Walikota Tarakan
Cq. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota
Tarakan
di
Tempat
2 Jabatan : ................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
(diisi nama jabatan pemohon, contoh: Direktur Utama, Manager
dll).
3 Alamat : ............................................................. (Nama Jalan/Gedung),
dan/atau Desa/Kelurahan ..................................................................... ,
Domisili Kecamatan .............................................................................. ,
Kabupaten/Kota ..................................................................... ,
Provinsi ................................................................................... ,
Kode Pos : (. ............................................................................ )
(diisi dengan alamat pemohonyang mengajukan Permohonan
rincian teknis penyimpanan Limbah B3 secara
lengkap, mencakup provinsi, kabupaten/ kota, kode pos yang
dapat dihubungi).
4 Nomor Telp/ : (........) ........................../(.......) ......................................................
Faksimili (diisi dengan nomor telp/fax pemohon rincian teknis di
penyimpanan Limbah B3 yang dapat dihubungi disertai
dengan kode area dan nomor ekstensi
(contoh untuk area Tarakan Telp:0551-358789,
Fax:0551-358789).
5 Alamat e-mail : ................................................................................................
(diisi dengan alamat e-mail pemohon).
Formulir 2. Keterangan Tentang Perusahaan
1 Nama : .................................................................................................
Perusahaan (diisi nama badan usaha, contoh : PT. .....).
2 Alamat : ............................................................ (Nama Jalan/Gedung),
Perusahaan Desa/Kelurahan .........................................................................
Kecamatan ..................................................................................
Kabupaten/Kota .........................................................................
Provinsi…....................................................................................
Kode Pos : (. ................................................................... ...........)
(diisi alamat kantor dari badan usaha yang mengajukan
permohonan).
3 Alamat Lokasi : ..................... ................................(Nama Jalan/Gedung),
Kegiatan Desa/Kelurahan .........................................................................
Kecamatan .................................................................................
Kabupaten/Kota .........................................................................
Provinsi…....................................................................................
Kode Pos : (. .............................................................................. )
(diisi alamat tempat kegiatan dimana usaha dan/atau kegiatan
Pengelolaan Limbah B3 diajukan).
: ……………………………......................................................
1 Nama Diisi dengan nama pengurus yang datang
mengajukan permohonan (bukan pemohon yang
bertandatangan)
2 Jabatan : .........................................................................................
Diisi dengan jabatan pengurus
: .........................................................................................
3 Surat Kuasa Dilampirkan (asli, ditandatangani oleh pemberi & penerima
kuasa, bermaterai, disertai cap perusahaan)
: ....................................................... (Nama Jalan/Gedung),
Alamat dan/atau Desa/Kelurahan ...............................................................
4 Domisili Kecamatan ........................................................................
Kabupaten/Kota ...............................................................
Provinsi…..........................................................................
Kode Pos : (. ...................................................................)
5 Nomor Telp/ Faksimili : (........) ................../(.......) ................................................
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar, apabila dikemudian hari terdapat
kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan hukum dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tempat, Tanggal
Tanda tangan pemohon
dan cap perusahaan
Bermaterai Rp 10.000,-
(NAMA PEMOHON)
Format Penyusunan Dokumen Kajian Teknis Penyimpanan Limbah B3 :
B. KEGIATAN PENDUKUNG
1) Workshop
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
2) Utility Genset
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
3) Utility boiler
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
4) Laboratorium
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
5) Kelistrikan
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
6) Perawatan Fasilitas
- Uraian jenis aktivitas
- Jenis dan jumlah penggunaan material yang potensi sebagai LB3
- Potensi jenis dan jumlah LB3 yang dihasilkan
- Flow chart/alur tiap proses yang potensial hasilkan LB3 Flow chart/alur tiap
proses yang potensial hasilkan LB3
7) Dan lain-lain
Selaku Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan akan memenuhi kewajiban yang
ditetapkan oleh Pemerintah, antara lain :
a. Memenuhi persyaratan teknis penyimpanan LB3 termasuk kelengkapan prasarana dan
sarana
b. Melakukan identifikasi LB3 yang dihasilkan setiap hari
c. Melakukan pencatatan nama dan jumlah LB3 yang dihasilkan
d. Melakukan pengurangan Limbah B3 yang dilakukan melalui :
1. Substitusi bahan yang dapat dilakukan melalui pemilihan bahan baku dan/atau bahan
penolong yang tidak mengandung B3;
2. Modifikasi proses yang dapat dilakukan melalui pemilihan dan penerapan proses produksi
yang lebih efisien;
3. Penggunaan teknologi ramah lingkungan.
e. Melakukan penyimpanan LB3 sesuai dengan ketentuan penyimpanan LB3 paling lama :
1. 90 (sembilan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang dihasilkan sebesar
50 (lima Puluh) kg per hari atau lebih;
2. 180 (seratus delapan puluh) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang dihasilkan
kurang dari 50 (lima Puluh) kg per hari untuk LB3 Kaegori 1;
3. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 yang
dihasilkan kurang dari 50 (lima Puluh) kg per hari untuk LB3 Kaegori 2 dari sumber
tidak spesifik dan sumber spesifik umum;
4. 365 (tiga ratus enam puluh lima) hari sejak limbah B3 dihasilkan, untuk LB3 Kategori 2
dari sumber spesifik khusus;
5. 2 (dua) hari sejak Limbah B3 dihasilkan untuk kategori infeksius, patologis, benda tajam
yang disimpan pada suhu normal (>0° C);
6. 90 (sembilan puluh) hari sejak Limbah B3 dihasilkan untuk kategori infeksius, patologis,
benda tajam yang disimpan pada suhu lebih kecil atau sama dengan 0° C);
f. Dalam hal kegiatan Penyimpanan Limbah B3 melampaui jangka waktu sebagaimana
dimaksud pada huruf d, Penghasil LB3 wajib :
1. Melakukan Pemanfaatan LB3 ( sebagai substitusi bahan baku, substitusi sumber
energi, sebagai bahan baku, dan pemanfaatan sesuai perkembangan IPTEK) dengan
syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk Kegiatan Pemanfaatan LB3 dan Surat
Kelayakan Operasional (SLO);
2. Melakukan Pemanfaatan LB3 melalui :
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 yang dihasilkan dari kegiatan sendiri dalam satu
kesatuan sistem proses produksi secara terturup (closed system);
- Penggunaan kembali (reuse)LB3 berupa kemasan bekas B3 untuk mengemas LB3
dengan karakteristik yang sama;
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 berupa minyak pelumas bekas sebagai bahan
pelumasan untuk keperluan pemeliharaan (Maintenance) alat;
- Penggunaan kembali (reuse) LB3 yanga dilakukan tidak kontinyu dan dalam jumlah
terbatas; dan/atau;
- Penelitian skala laboratorium yang dilakukan oleh setiap orang yang amenghasilkan
LB3 atau melalui Lembaga penelitian, instansi pemerintah daerah dan/atau
pemerintah pusat
Dikecualikan dari kewajiban untuk memiliki Persetujuan Teknis tetapi harus
menyampaikan secara tertulis perencanaan kegiatan pemanfaatan LB3 yang
dihasilkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal
3. Melakukan pengolahan LB3 dengan syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk
Kegiatan Pengolahan LB3 dan Surat Kelayakan Operasional (SLO);
4. Melakukan penimbunan LB3 dengan syarat telah memiliki Persetujuan Teknis untuk
Kegiatan Penimbunan LB3 dan Surat Kelayakan Operasional (SLO) dan/atau;
5. Menyerahkan Limbah B3 yang dihasilkan kepada pihak lain yang memiliki Perizinan
Berusaha untuk Kegiatan bidamg usaha Pengelolaan LB3 dan SLO.