Anda di halaman 1dari 2

HIMPUNAN PELAJAR MAHASISWA KESEHATAN

(HIPERMAKES) CABANG MAJENE


Sekretariat : BTN Al-Ikhlas Blok D.20 Lingk.Leppe Kab. Majene Prov.Sulawesi Barat
email : hipermakes-majene@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Biodata Pribadi
 Nama :
 Tempat Tanggal Lahir :
 Jenis Kelamin :
 Kebangsaan :
 Agama :
 Alamat :

 Status :
 Institusi :
 Email :
 No. HP

2. Pengalaman Organisasi
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Majene, 25 Oktober 2022


TTD
HIMPUNAN PELAJAR MAHASISWA KESEHATAN
(HIPERMAKES) CABANG MAJENE
Sekretariat : BTN Al-Ikhlas Blok D.20 Lingk.Leppe Kab. Majene Prov.Sulawesi Barat
email : hipermakes-majene@gmail.com

Anda mungkin juga menyukai