Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

KECAMATAN DADAHUP
DESA PETAK BATUAH (DADAHUP.A2)
Alamat : Jl. Latsitarda.Desa Petak Batuah(dadahup.A2)-Kec. Dadahup-Kab. Kapuas-Kalimantan Tengah; Kode Pos : 73593
Email : pem.despb.a2@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :142 /SKD /PEM/ PB DA-2/XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama :ELLY
NIK : 6203074808680007
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Kuala Kapuas, 08-08-1968
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Petak Batuah RT.001 RW. 001 Desa Petak Batuah Kec.
Dadahup Kab.Kapuas.

Adalah benar – benar penduduk menetap yang berdomisili RT.001 RW. 001 di Desa Petak
Batuah Kec.Dadahup Kab.Kapuas.
Demikian Surat Keterangan domisili ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Petak Batuah


Pada Tanggal : 05 November 2020
Kepala Desa Petak Batuah

SOBARUDIN
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
KECAMATAN DADAHUP
DESA PETAK BATUAH (DADAHUP.A2
Alamat : Jl. Latsitarda.Desa Petak Batuah(dadahup.A2)-Kec. Dadahup-Kab. Kapuas-Kalimantan Tengah; Kode Pos : 73593
Email : pem.despb.a2@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor :143 /SKD /PEM/ PB DA-2/XI/ 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :


Nama :ATING
NIK : 6203075112760001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 11-12-1976
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Desa Petak Batuah RT.007 RW. 002 Desa Petak Batuah Kec.
Dadahup Kab.Kapuas.

Adalah benar – benar penduduk menetap yang berdomisili RT.007 RW. 002 di Desa Petak
Batuah Kec.Dadahup Kab.Kapuas.
Demikian Surat Keterangan domisili ini diberikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Desa Petak Batuah


Pada Tanggal : 05 November 2020
Kepala Desa Petak Batuah

SOBARUDIN

Anda mungkin juga menyukai