BUKU SAKU KADER

PENCATATAN PROFIL TERDUGA TB - PASIEN TB

PRINCIPAL RECIPIENT
TB-HIV ‘AISYIYAH GLOBAL FUND ATM

I/2016
 PROFIL TERDUGA TB
Nama Lengkap : _____________________________________
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Usia : __________ Tahun
Alamat : _____________________________________
Kelurahan : _____________________________________
Kecamatan : _____________________________________
Kabupaten/Kota : _____________________________________
No. Telepon : _____________________________________
Nama Fasyankes : _____________________________________
Nama Petugas TB : _____________________________________
No. Telepon : _____________________________________
Tanggal Pemeriksaan Dahak : _____________________________________
No. Sediaan Dahak : _____________________________________
Tipe Pasien : BTA + BTA -
TB Anak + Ekstra Paru
TB Anak - RO - RO +
Pemeriksaan HIV :
Nama Fasyankes : _____________________________________
Tanggal Tes HIV : _____________________________________
Tanggal Terima Hasil : _____________________________________
Nama PMO : _____________________________________
No. Telepon PMO : _____________________________________
Tipe PMO : Keluarga Non Keluarga