Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN TIDAK BERLANGGANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Karno

Alamat : Dusun Sarabaya RT 21 RW 08 Desa Bantarsari Kecamantan Pamarican


Kabupaten Ciamis

Orang tua/wali dari calon mahasiswa baru :

Nama : Irma Sepiani

Prodi : Manajemen, Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Siliwangi

Dengan ini menyatakan bahwa keluaga kami tidak berlangganan Air PDAM dan
Sambungan Telepon Rumah.

Demikian sutar keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bantarsari, 26 Juni 2022

Mengetahui/Mengesahkan, Mengetahui,

Ketua RT 21

Karna
Ketua RW 08 Orang tua/wali

Cepi Karno