SURAT PERNYATAAN

Tidak Akan Menuntut

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : APRIYANTI
Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 23 Oktober 1993
Alamat : Dusun Lempuyang RT.04 RW.01 Desa Lempuyang
Kecamatan Anjatan Kabupaten Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan menuntut kepada pihak laki-laki yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUSILO SUNANG
Tempat/tanggal lahir : Indramayu, 18 Oktober 1990
Alamat : Dusun Gandamulya RT.21 RW.06 Desa Haurgeulis
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Dan menyatakan diselesaikan hari ini, Adapun tuntutan perempuan dan pihak keluarga
perempuan berupa materi dan sebagainya, bukan lagi tanggung jawab pihak laki-laki.

Apabila dikemudian hari tidak dapat menjalankan pernyataan yang saya buat, saya siap dituntut
sesuai hukum dan undang-undang yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa
ada pakasaan dan tekanan dari pihak manapun.

Indramayu, 05 Juli 2022

Pihak Laki-laki Yang menyatakan

SUSILO SUNANG APRIYANTI