CHECKLIST PERTOLONGAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG

DENGAN TEKNIK MAURICEAU

LANGKAH/ TUGAS 0 1
PERSIAPAN
1. APD (celemek, masker, topi dan sepatu boot)
2. Sarung tangan steril
3. Larutan klorin 0,5 %

PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur pada ibu dan jaga privacy
2. Gunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan, pakai sarung
tangan DTT/steril
4. Letakkan tangan kiri di bawah badan bayi
5. Masukkan jari tengah ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan
jari manis pada maksilla, untuk mempertahankan kepala tetap fleksi
6. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk
dan jari tengah berada di sebelah kiri dan kanan leher janin
7. Tarik janin ke bawah dengan tangan kanan sampai sub oksiput dalam
batas rambut di bawah simpisis
8. Gerakkan tubuh janin ke atas tangan kiri tetap mempertahankan fleksi
kepala, sampai muka lahir melewati perinium dan disusul dengan kepala
9. Letakkan bayi di atas perut ibu
10. Bereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
11. Dokumentasikan hasil asuhan yang diberikan
 INSTRUMEN PENILAIAN PERTOLONGAN PERSALINAN
LETAK SUNGSANG DENGAN TEKNIK MAURICEAU

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Mahasiswa melaksankan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi

Nama mahasiswa :
Nama penguji :
Tanggal responsi :

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1 Menjelaskan prosedur pada ibu dan menjaga privacy
2 Menggunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dan memakai
sarung tangan DTT/steril
4 Meletakkan tangan kiri di bawah badan bayi
5 Memasukkan jari tengah ke dalam mulut janin sedangkan jari telunjuk dan jari
manis pada maksilla
6 Memegang bahu janin dengan tangan kanan
7 Menarik janin ke bawah dengan tangan kanan sampai sub oksiput di bawah
simpisis
8 Menggerakkan tubuh janin ke atas tangan kiri tetap mempertahankan fleksi
kepala, sampai muka lahir melewati perinium
9 Meletakkan bayi di atas perut ibu
10 Membereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
11 Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan

NILAI : jumlah score x 100 =

11
 CHECKLIST PERTOLONGAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG
MANUAL AID DENGAN CARA MULLER

LANGKAH/ TUGAS 0 1
PERSIAPAN
1. APD (celemek, masker, topi dan sepatu boot)
2. Sarung tangan steril
3. Larutan klorin 0,5 %

PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur pada ibu dan jaga privacy
2. Gunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan, pakai sarung
tangan DTT/steril
4. Untuk melahirkan bahu depan, kedua pergelangan kaki janin dipegang
dengan satu tangan dan dielevasi ke bawah sejauh mungkin sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu:
a. Dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan bawah ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di depan
b. Dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri bawah ibu, untuk
melahirkan bahu kanan bayi yang berada di depan
5. Bersamaan tangan kanan/kiri penolong (sesuai letak bahu depan)
dimasukkan ke jalan lahir dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan atas
dilahirkan seolah-olah mengusap muka janin.
6. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua pergelangan kaki janin dipegang
dengan satu tangan dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut
janin mendekati perut ibu
a. Dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan atas ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang
b. Dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri atas ibu, untuk
melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang
7. Bersamaan tangan kanan/kiri penolong (sesuai letak bahu belakang)
dimasukkan ke jalan lahir dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan seolah-olah mengusap muka janin.
8. Bereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
9. Dokumentasikan hasil asuhan yang diberikan
 INSTRUMEN PENILAIAN PERTOLONGAN PERSALINAN
LETAK SUNGSANG MANUAL AID DENGAN CARA MULLER

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Mahasiswa melaksankan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi

Nama mahasiswa :
Nama penguji :
Tanggal responsi :

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1 Menjelaskan prosedur pada ibu dan menjaga privacy
2 Menggunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dan memakai
sarung tangan DTT/steril
4 Melahirkan bahu depan
5 Melahirkan lengan atas seolah-olah mengusap muka janin.
6 Melahirkan bahu belakang
7 Melahirkan lengan bawah seolah-olah mengusap muka janin.
8 Membereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
9 Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan

NILAI : jumlah score x 100 =

9
 CHECKLIST PERTOLONGAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG
DENGAN METODE BRACHT

LANGKAH/ TUGAS 0 1
PERSIAPAN
1. APD (celemek, masker, topi dan sepatu boot)
2. Sarung tangan steril
3. Larutan klorin 0,5 %

PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur pada ibu dan jaga privacy
2. Gunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
4. Letakkan handuk diatas perut ibu, memasang alas bokong dan membuka
partus set
5. Pakai sarung tangan DTT/steril
6. Bantu ibu dalam posisi lithotomi dan memimpin meneran bila ada his
7. Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dengan cara kedua ibu jari
penolong sejajar dengan panjang paha, jari-jari yang lain memegang
panggul
8. Angkat keatas dengan perlahan, jangan ditarik, jangan banyak intervensi,
ikuti proses keluarnya janin
9. Longgarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
10. Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak
dibawah symfisis (dengan mengikuti gerak rotasi anterior, yaitu punggung
janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan, disesuaiakan dengan
lahirnya badan bayi)
11. Gerakkan keatas hingga lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan kepala
kemudian meletakkan bayi diperut ibu, bungkus bayi dengan handuk,
keringkan
12. Bereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
13. Dokumentasikan hasil asuhan yang diberikan
 INSTRUMEN PENILAIAN PERTOLONGAN PERSALINAN
LETAK SUNGSANG DENGAN METODE BRACHT

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Mahasiswa melaksankan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi

Nama mahasiswa :
Nama penguji :
Tanggal responsi :

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1 Menjelaskan prosedur pada ibu dan menjaga privacy
2 Menggunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan
4 Meletakkan handuk diatas perut ibu, memasang alas bokong dan membuka
partus set
5 Memakai sarung tangan DTT/steril
6 Membantu ibu dalam posisi lithotomi dan memimpin meneran bila ada his
7 Melahirkan bokong
8 Mengangkat bokong keatas dan mengikuti proses keluarnya janin
11 Meloonggarkan tali pusat setelah lahirnya perut dan sebagian dada
12 Melakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior tampak
dibawah symfisis
13 Melahirkan bayi kemudian meletakkan bayi diperut ibu, membungkus bayi
dengan handuk dan mengeringkannya
14 Membereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
15 Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan

NILAI : jumlah score x 100 =

15
 CHECKLIST PERTOLONGAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG
MANUAL AID DENGAN CARA KLASIK

LANGKAH/ TUGAS 0 1
PERSIAPAN
1. APD (celemek, masker, topi dan sepatu boot)
2. Sarung tangan steril
3. Larutan klorin 0,5 %

PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur pada ibu dan jaga privacy
2. Gunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3. Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan, pakai sarung
tangan DTT/steril
4. Untuk melahirkan bahu belakang, kedua pergelangan kaki janin dipegang
dengan satu tangan dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut
janin mendekati perut ibu
a. Dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan atas ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di belakang
b. Dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri atas ibu, untuk
melahirkan bahu kanan bayi yang berada di belakang
5. Bersamaan tangan kanan/kiri penolong (sesuai letak bahu belakang)
dimasukkan ke jalan lahir dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan seolah-olah mengusap muka janin
6. Untuk melahirkan bahu depan, kedua pergelangan kaki janin dipegang
dengan satu tangan dan dielevasi ke bawah sejauh mungkin sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu:
a. Dengan tangan kiri dan menariknya kearah kanan bawah ibu, untuk
melahirkan bahu kiri bayi yang berada di depan
b. Dengan tangan kanan dan menariknya kearah kiri bawah ibu, untuk
melahirkan bahu kanan bayi yang berada di depan
7. Bersamaan tangan kanan/kiri penolong (sesuai letak bahu depan)
dimasukkan ke jalan lahir dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan atas
dilahirkan seolah-olah mengusap muka janin.
8. Bereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
9. Dokumentasikan hasil asuhan yang diberikan
 INSTRUMEN PENILAIAN PERTOLONGAN PERSALINAN
LETAK SUNGSANG MANUAL AID DENGAN CARA KLASIK

Nilailah kinerja yang diamati dengan menggunakan skala sebagai berikut:

1 : Mahasiswa melaksankan langkah kerja atau kegiatan secara kompeten ketika
dilakukan evaluasi
0 : Mahasiswa tidak kompeten dalam melaksanakan langkah kerja atau kegiatan ketika
dilakukan evaluasi

Nama mahasiswa :
Nama penguji :
Tanggal responsi :

No Aspek Keterampilan yang Dinilai 0 1

1 Menjelaskan prosedur pada ibu dan menjaga privacy
2 Menggunakan APD secara lengkap (celemek, topi, masker, kacamata dan alas
kaki)
3 Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir, mengeringkan dan memakai
sarung tangan DTT/steril
4 Melahirkan bahu belakang
5 Melahirkan lengan bawah seolah-olah mengusap muka janin.
6 Melahirkan bahu depan
7 Melahirkan lengan atas seolah-olah mengusap muka janin.
8 Membereskan alat dan merendam ke larutan klorin 0,5 % dan mencuci tangan
dibawah air mengalir dan melepas celemek
9 Mendokumentasikan hasil asuhan yang diberikan

NILAI : jumlah score x 100 =

9