KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. BOALEMO

KANTOR URUSAN AGAMA KEC. DULUPI
Jalan Jambura Desa Dulupi
E-mail : ...............................................
DULUPI

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap dan Alias : .........................................
Bin : .........................................
Nomor Induk Kependudukan : .........................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Hubungan wali : .........................................
dari seorang perempuan :
Nama Lengkap dan Alias : HARPIN TAHIRUN
Binti : Tahirun Onyi
Nomor Induk Kependudukan : 7502035209880001
Tempat dan Tanggal Lahir : Sumalata, 12-09-1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Desa Polohungo Kec. Dulupi Kab. Boalemo Prop. Gorontalo
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi-saksi bahwa “saya
berwakil wali kepada Penghulu/PPN Luar Negeri Dulupi atau seseorang yang ditunjuk bernama AHMAD
TILAHUNGA untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut diatas dengan seorang laki-laki
yang bernama NOLDY IGIRISA Bin RAZAK IGIRISA dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua
belah pihak.
Demikian ikrar taukil wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan dua orang saksi yang namanya tersebut
di bawah ini:

Mengetahui, Dulupi, 04 Oktober 2022

Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri Yang beriqrar
Materai
10.000

( MUHAMMAD RIDUAN, S.HI ) (.........................................)

NIP. 197610192009121001
SAKSI-SAKSI

SAKSI 1 SAKSI II
Nama : ............................ Nama : ........................
Umur : ..... Tahun Umur : ...... Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Desa ................... Alamat : Desa ...............

TANDA TANGAN
Saksi I Saksi II

................................. ...................................