Anda di halaman 1dari 14

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Mega Wijayanthi


NIM : P07120319049
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny. NK
Umur : 66 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 15 Januari 2020
Alasan Masuk : Pasien lemas dan diare
Diagnosa Medis : Syok Hipovolemic dd sepsis + GEA
Initial survey:
A (alertness) : √
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :
Warna triase

: P1 P2 P3 P4 P5

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI


AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Regular, RR : 22x/menit
Upaya bernafas : Ada, kuat
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Kuat

2. DiagnosaKeperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Spontan
Frekwensi Pernafasan : 22x/menit
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada, simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada, kuat

DiagnosaKeperawatan
-
Intervensi / Implementasi
-
Evaluasi
-
CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : >2 detik
Tekanan darah : 70/palpasi mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba lemah, Frekuensi nadi : 120x/menit
Akral perifer : Dingin

2. Diagnosa Keperawatan
Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai dengan frekuensi
nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering
3. Intervensi / Implementasi
a. Kolaborasi memberikan cairan IV isotonis (Nacl 0,9%) loading 250 cc
b. Melakukan cek gula darah sewaktu
c. Mengambil sample lab
d. Kolaborasi pemberian obat paracetamol flash 1 gr
e. Melakukan pemasangan dower cateter
f. Monitor tanda tanda vital
4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan lemas, merasa mual
O : Kesadaran composmentis, keadaan umum lemah, TD: 80/palpasi mmHg, N:
120x/menit, RR: 22x/menit, Suhu : 37,7oC, GDS: 95 g/dL. WBC: 11.1 109/L,
Creatinin : 1,74 mg/dL
A : Hipovolemia
P : Lanjutkan intervensi
a. Kolaborasi Nacl 0,9% loading 250 cc
b. Monitor tanda tanda vital
c. Monitor hasil laboratorium
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4 V5 M6 : 15
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/-
Kekuatan otot : 555 555
555 555

2. DiagnosaKeperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER


(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Keluarga pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini, kalau diare tidak pernah separah
ini.
b. RKS
Keluarga pasien mengatakan pasien lemas, lemas dikatakan pada seluruh tubuh. Pasien
awalnya diare sejak 4 hari yang lalu, setiap hari kira-kira 3-4x, feces berwarna kuning, cair
tanpa ampas maupun lender. Pasien juga mengaku mual dan muntah, asupan makan dan
minum menurun, nyeri perut (-), demam (+), nyeri kepala (-), sesak (-).
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes, asma, dll.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
-
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
Mata : Simetris, reflek pupil +/+, anemis (-), ikterik (-)
Telinga : Simetris, tidak ada lesi
Hidung : Tidak ada lesi, dalam batas normal
Mulut dan gigi : Cukup bersih, tidak ada lesi, mukosa kering
Wajah : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

b. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan maupun massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Jantung
Inspeksi : Tidak nampak ictus cardis
Palpasi : Tidak terba ictus cardis
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1S2 , murmur (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : Bising usus meningkat, BU : 35x/menit, distensi (-)
e. Pelvis
Inspeksi : Tidak nampak lesi dan benjolan
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan krepitasi
f. Perineum dan rektum : Dalam batas normal

g. Genitalia : Dalam batas normal

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT >3 detik, akral dingin
Keadaan injury :-

i. Neurologis
Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi motorik : Dalam batas normal

4. HASIL LABORATORIUM
Nama Pasien : Ny. NK
Tgl Lahir : 01-07-1953
Tanggal pemeriksaan : 15-01-2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 11.1 109/L 3.5 : 10.0
LYM% 7.8 % 20.0 : 50.0
GRA 9.8 109/L 1.2 : 8.0
HGB 12.6 g/dL 11.5 : 16.5
HCT 39.4 % 35.0 : 55.0
PLT 190 109/L 150 : 400
Analisa Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) 4.07 mmol/L 3.5-5.5
Natrium (Na) 131.2 mmol/L 136-145
Klorida (Cl) 123.2 mmol/L 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1.14 mmol/L 1.05-1.35
Total Calcium (TCa) 2.27 mmol/L 2.10-2.70

Kimia
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kreatinin 1.74 mg/dL 0.6-1.1
Glukosa 84 mg/dL 75-115
Urea UV 63 mg/dL 10-50

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


-
6. TERAPI DOKTER

Obat Dosis Rute


IVFD Nacl 0.9% 20 tpm IV

Ceftriaxone 1 gr IV
Paracetamol flash 1 gr IV
Omeprazole 40 mg IV
Ondancentron 4 mg IV
Cerosorb 2-1-1 sachet oral
Rilus 1 tab oral
D40% 1 flash 25cc IV
IVFD D10% 20 tpm IV
A. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Pasien mengatakan lemas Pengeluaran keringat berlebihan, Hipovolemia
dan mengalami diare sejak 4 hari diare, muntah, intake air dan
yang lalu, BAB cair tidak ada elektrolit tidak adekuat
ampas, tidak ada lendir maupun
darah. Pasien juga mengaku Berkurangnya cairan di seluruh
merasa mual dan sempat muntah kompartemen tubuh termasuk
2x di rumah, asupan makan dan intravaskuler
minum menurun.
Menurunnya volume
DO : intravaskuler
 TTV
TD : 80/palpasi mmHg Syok
N : 116 x/menit
RR : 20x/menit Menurunnya volume
S: 370C intravaskuler
 Nadi teraba lemah
 Turgor kulit menurun Hipovolemia

 Nampak membran mukosa


kering

DS : Pasien mengatakan lemas, Pengeluaran keringat berlebihan, Perfusi perifer tidak


lemas dirasakan pada seluruh diare, muntah, intake air dan efektif
tubuh. elektrolit tidak adekuat
DO : Berkurangnya cairan di seluruh
 TTV kompartemen tubuh termasuk
TD : 80/palpasi mmHg intravaskuler
N : 116 x/menit
RR : 20x/menit Menurunnya volume
S: 370C intravaskuler
 Denyut nadi perifer lemah
 Teraba akral dingin Syok

 Turgor kulit menurun


Menurunnya volume
intravaskuler

Menurunnya tekanan pengisian


sirkulasi sistemik

Perubahan Perfusi Jaringan

Perfusi perifer tidak efektif

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Hipovolemia berhubungan dengan kekurangan intake cairan ditandai dengan frekuensi


nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, turgor kulit menurun,
membran mukosa kering.
2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kekurangan volume cairan ditandai
dengan CRT >3 detik, nadi perifer menurun, akral teraba dingin, turgor kulit menurun.
D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
dx
1,2 15/01/20 Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan lemas
15.00 O: TD : 80/50 mmHg
WITA N : 116x/menit
S : 36,80C
RR: 20x/menit

1 15/01/20 Memberikan loading Nacl S: Pasien mengatakan


15.10 0,9% 100 cc masih lemas
WITA O: Nacl loading 100 cc
telah masuk
1,2 15/01/20 Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan lemas
15.30 O: TD : 80/50 mmHg
WITA N : 118x/menit
S : 36,70C
RR: 20x/menit

1 15/01/20  Kolaborasi pemberian S: Pasien mengatakan lemas


15.45 attapulgit 2 tablet dan masih bab cair
WITA  Kolaborasi pemberian O: Obat masuk, tidak ada
oralit 1 sachet tanda alergi
1. 15/01/20 Menganjurkan pasien untuk S: Pasien mengatakan sudah
16.00 minum air gula atau makan minum sedikit-sedikit
WITA sedikit-sedikit namun terasa mual
O: Nampak pasien minum
air gula 2 sendok
1,2 15/01/20  Kolaborasi pemberian obat S: Pasien mengatakan
16.20 omeprazole 40 mg per IV masih mual, muntah (-)
WITA dan ondancentron 4 mg per O: Obat masuk tidak ada
IV alergi, test alergi (-)
 Melakukan skin test obat
ceftriaxone
1,2 15/01/20 Kolaborasi pemberian obat S:-
16.35 ceftriaxone O: Obat masuk, tidak ada
WITA alergi

1,2. 15/01/20  Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan


17.00  Memberikan loading Nacl masih lemas
WITA 0,9% 500 cc O: TTV :
TD: 70/palpasi mmHg
N : 112x/menit
S : 35,5oC
RR: 20x/menit
1,2 15/01/20  Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan
17.20  Melakukan pemeriksaan masih lemas
WITA glukosa darah sewaktu O: TTV :
 Kolaborasi pemberian TD: 70/50 mmHg
D40% 1 flash (25cc) N : 118x/menit
S : 35,6oC
RR: 20x/menit
GDS : 66 g/dL
1 15/01/20 Memberikan D10% 20 tpm S: Pasien mengatakan
17.30 masih lemas
WITA O: D10% terpasang dengan
kecepatan 20 tpm
1 15/01/20 Kolaborasi pemberian drip S:-
17.40 vascon 8 mg/50cc NacL O: drip masuk dengan
WITA kecepatan 0,05 meq
E. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 15/01/20 S: Pasien mengeluh masih lemas


17.50
WITA O: Kesadaran composmentis, keadaan umum: lemah
TD: 70/50 mmHg
N : 118x/menit
S : 35,6oC
RR: 20x/menit
Nadi perifer teraba lemah
Mukosa bibir kering
Turgor kulit menurun

A: Hipovolemia belum teratasi

P: Pindahkan pasien ke ICU


2 15/01/20 S: Pasien mengeluh masih lemas
17.50
WITA O: Kesadaran composmentis, keadaan umum: lemah
TD: 70/50 mmHg
N : 118x/menit
S : 35,6oC
RR: 20x/menit
Nadi perifer teraba lemah
Mukosa bibir kering
Turgor kulit menurun
CRT >3 detik
A: Perfusi perifer tidak efektif belum teratasi

P: Pindahkan pasien ke ICU

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN


INFORMASI √ KETERANGAN
√ Di Ruang : __ICU___________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ √ ] Laboratorium: _3__ lembar
MRS
[ √ ] EKG : _1__ lembar
[√ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Ni Luh Putu Mega Wijayanthi)


Bangli, 02. Januari 2020
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

…………………………………….… …………………………………….…
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT

…………………………………….…
NIP.