KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jalan Pulau Moyo No. 33, Pedungan Denpasar
Telp/Faksimile : (0361) 725273/724563
Laman (website) : www.poltekkes-denpasar.ac.id

Nama Mahasiswa : Ni Luh Putu Mega Wijayanthi

NIM : P07120319049
A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Tn. WW
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu
Tanggal Masuk RS : 16 Januari 2020
Alasan Masuk : Pasien sesak dan nyeri dada
Diagnosa Medis : UAP
Initial survey:
A (alertness) : √
V (verbal) :
P (pain) :
U (unrespons) :
Warna triase
√
: P1 P2 P3 P4 P5

SURVEY PRIMER DAN RESUSITASI

AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL
1. Keadaan jalan nafas
Tingkat kesadaran : Composmentis
Pernafasan : Regular
 Upaya bernafas : Ada, kuat
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Kuat

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

BREATHING
Fungsi pernafasan
Jenis Pernafasan : Dipsnea
Frekwensi Pernafasan : 24x/menit, reguler
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada, simetris
Bunyi nafas : Vesikuler
Hembusan nafas : Ada, kuat

Diagnosa Keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
dipsnea, RR: 24x/menit
Intervensi / Implementasi
a. Memberikan posisi semi fowler
b. Delegatif pemberian O2 4 lpm per nasal kanul
c. Mengukur saturasi O2
Evaluasi
S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai berkurang
O : SaO2 : 98%
 A : Pola nafas tidak efektif
P : Pertahankan kondisi

CIRCULATION
Keadaan sirkulasi
Tingkat kesadaran : Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill : <3 detik
Tekanan darah : 190/110 mmHg
Nadi radial/carotis : Teraba kuat, Frekuensi nadi : 88x/menit
Akral perifer : Hangat

2. Diagnosa Keperawatan
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung ditandai
dengan tekanan darah meningkat
3. Intervensi / Implementasi
a. Delegatif memberikan cairan IV isotonis (Nacl 0,9%) 12 tpm
b. Mengambil sample lab
c. Melakukan pemeriksaan EKG
d. Delegatif pemberian obat ISDN 5 mg, plapix 300 mg, aspilet 80 mg per oral
e. Delegatif pemberian obat omeprazole 40 mg per IV
f. Monitor tanda tanda vital
g. Monitor hasil laboratorium
4. Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri dada kiri seperti tertekan, nyeri tidak berkurang dengan
istirahat. Pasien mengaku sempat pingsan sebelum dibawa ke RS.
O : TD: 190/110 mmHg, N: 88x/menit, RR: 24x/menit, Suhu : 36,5oC. Nampak pasien
meminum obatnya, obat masuk tidak ada reaksi alergi.
A : Penurunan curah jantung
P : Lanjutkan intervensi
DISABILITY
Pemeriksaan Neurologis:
GCS : E4 V5 M6 : 15
Reflex fisiologis : +/+
Reflex patologis : -/-
Kekuatan otot : 555 555
555 555

2. Diagnosa Keperawatan
-
3. Intervensi / Implementasi
-
4. Evaluasi
-

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

(Dibuat bila pasien lebih dari 2 jam diobservasi di IGD)

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Pasien mengatakan mempunyai tekanan darah tinggi (hipertensi), namun tidak rutin berobat,
pasien mengaku jika kambuh baru meminum obatnya. Pasien mengatakan baru kali ini
dadanya sakit seperti ini.
b. RKS
Pasien mengeluh nyeri dada kiri seperti tertekan sejak pukul 12.00 wita tadi siang
(16/1/2020), nyeri tidak berkurang dengan istirahat, skala nyeri dirasakan 4 dari 0-10. Pasien
juga mengaku sempat pingsan sebelum dibawa ke RS. Sesak nafas (+), nyeri kepala (+).
c. RKK
Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes, asma, dll.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
-
3. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Bersih, tidak ada lesi
Mata : Simetris, reflek pupil +/+, anemis (-), ikterik (-)
Telinga : Simetris, tidak ada lesi
Hidung : Tidak ada lesi, dalam batas normal
Mulut dan gigi : Cukup bersih, tidak ada lesi, mukosa lembab
Wajah : Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

b. Leher : Tidak ada benjolan, tidak ada lesi

c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan maupun massa
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
Jantung
Inspeksi : Tidak nampak ictus cardis
Palpasi : Tidak terba ictus cardis
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler , murmur (-)

d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak nampak benjolan, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak teraba benjolan, nyeri tekan (-)
Perkusi : Tymphani
Auskultasi : BU : 10x/menit, distensi (-)
 e. Pelvis
Inspeksi : Tidak nampak lesi dan benjolan
Palpasi : Tidak teraba benjolan dan krepitasi
f. Perineum dan rektum : Dalam batas normal

g. Genitalia : Dalam batas normal

h. Ekstremitas
Status sirkulasi : CRT <3 detik, akral hangat
Keadaan injury :-

i. Neurologis
Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi motorik : Dalam batas normal

4. HASIL LABORATORIUM
Nama Pasien : Tn. WW
Tgl Lahir : 31-12-1971
Tanggal pemeriksaan : 16-01-2020
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 9.46 109/L 3.5 : 10.0
HGB 16.5 g/dL 11.5 : 16.5
HCT 50.9 % 35.0 : 55.0
PLT 220 109/L 150 : 400

Analisa Elektrolit
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium (K) 3.7 mmol/L 3.5-5.5
Natrium (Na) 138 mmol/L 136-145
 Klorida (Cl) 99 mmol/L 96-108

Fungsi Ginjal
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.6-1.1
Glukosa 134 mg/dL 75-115
Urea UV 32 mg/dL 10-50

Fungsi Jantung
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
CK-MB 3.3 ng/dL 0-5

5. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

-
6. TERAPI DOKTER

Obat Dosis Rute

IVFD Nacl 0.9% 7 tpm IV

Arixtra 2.5 mg SC
Omeprazole 40 mg IV
Aspilet 80 mg oral
CPG 75 mg oral
ISDN 5 mg oral
Atorvastatin 40 mg (0-0-1) oral
Nevodio 5 mg oral
Captopril 25 mg oral
A. ANALISIS DATA
Data focus Analisis Masalah
DS : Pasien mengatakan sesak – Aterosklerosis Pola nafas tidak
nafas (+), rasanya seperti sulit – Spasme pembuluh darah efektif
mengambil nafas. Pasien juga
mengaku nyeri pada dada kirinya. Aliran O2 arteri koronaria ↓
DO :
Menurunnya volume
 TTV
intravaskuler
TD : 150/100 mmHg
N : 80x/menit
Jantung kekurangan O2
RR : 20x/menit
S : 36,50C Iskemia otot jantung
 Nampak terpasang O2 dengan
nasal kanul 4lpm Pembentukan asam laktat oleh
miokardium
 SaO2 : 98%

Nyeri dada

Ekspansi menurun

O2 tidak seimbang

Pola nafas tidak efektif

DS : Pasien mengatakan nyeri Aterosklerosis Penurunan curah
dada pada dada kirinya tembus ke Spasme pembuluh darah jantung
punggung, nyeri tidak hilang
setelah istirahat. Aliran O2 arteri koronaria ↓

Menurunnya volume
DO :
intravaskuler
 TTV
TD : 150/100 mmHg
Jantung kekurangan O2
N : 80 x/menit
RR : 20x/menit Iskemia otot jantung
S : 36,50C
 CK-MB : 3.3 U/L Kontraksi miokardium ↓
 Dispnea
Penurunan Curah Jantung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
dipsnea, RR: 24x/menit
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung ditandai
dengan tekanan darah meningkat
D. PELAKSANAAN
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
dx
1,2 16/01/20 Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sesak
18.00 dan nyeri sudah berkurang
WITA O: TD : 140/90 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,80C
RR: 20x/menit

2 16/01/20 Delegatif pemberian obat S: -

18.30 arixtra 2,5 mg per SC O: Obat masuk, tidak ada
WITA reaksi alergi

1,2 16/01/20 Delegatif pemberian obat S: -

18.40 nevodio 2,5 mg dan captopril O: Obat masuk, tidak ada
WITA 25 mg per oral reaksi alergi

1,2 16/01/20 Mengukur tanda-tanda vital S: Pasien mengatakan sudah

19.00 lebih baikan
WITA O: TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,60C
RR: 20x/menit

E. EVALUASI

No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf

1 16/01/20 S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang

 19.15
WITA O: Kesadaran composmentis, keadaan umum: baik
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,60C
RR: 20x/menit
SaO2 : 98%
Irama nafas reguler

A: Pola nafas tidak efektif

P: Pindahkan pasien ke ruangan

2 16/01/20 S: Pasien mengatakan nyeri pada dadanya sudah
19.15 berkurang begitu juga dengan sesaknya.
WITA
O: Kesadaran composmentis, keadaan umum: baik
TD : 120/80 mmHg
N : 86x/menit
S : 36,60C
RR: 20x/menit
SaO2 : 98%
CK-MB dalam rentang normal (3.3 U/L)
Dispnea (-), CRT< 3 detik

A: Penurunan curah jantung

P: Pindahkan pasien ke ruangan

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
√ Di Ruang : __Mawar___________________________
[√ ] Foto Rontgen : _______________________ [ √ ] Laboratorium: _3__ lembar
MRS
[ √ ] EKG : _1__ lembar
[√ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal Dinyatakan meninggal pukul ______._______ WITA
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

(Ni Luh Putu Mega Wijayanthi)

 Bangli, 02. Januari 2020
Nama Pembimbing / CI Nama Mahasiswa

…………………………………….… …………………………………….…
NIP. NIM.

Nama Pembimbing / CT

…………………………………….…
NIP.