Anda di halaman 1dari 12

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny..................


DENGAN.........................................
DI RUANG..........................
RS………………………..
TANGGAL..........

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN PENANGGUNG/ SUAMI
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Status perkawinan : Alamat :
Agama :
Suku :
Alamat :
No. CM :
Tangal MRS :
Tanggal Pengkajian :
Sumber informasi :

B. ALASAN DIRAWAT
1. Alasan MRS :

2. Keluhan saat dikaji :


C. RIWAYAT OBSTERTRI DAN GINOKOLOGI
a. Riwayat Menstruasi :
 Menarche : Umur Siklus : teratur ( ) tidak ( )
 Banyaknya: Lamanya :
 Keluhan:
 HPHT:
b. Riwayat Pernikahan :
 Menikah: kali Lama : tahun.
c. Riwayat kelahiran, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak


N Tah Umur Penyu Jen Penolo Penyu La Infe Pedara Jenis B P
o un kehami lit is ng lit se ksi han kela B j
lan ras min
i

d. Riwayat Keluarga Berencana :


 Akseptor KB : jenis Lama :
 Masalah :

 Rencana KB :
D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pola Manajemen Kesehatan-Persepsi Kesehatan

2. Pola Metabolik-Nutrisi

3. Pola Eleminasi

4. Pola Aktivitas-Latihan

5. Pola Istirahat-Tidur

6. Pola Persepsi-Kognitif
7. Pola Konsep Diri-Persepsi Diri

8. Pola Hubungan-Peran

9. Pola Reproduktif-Seksualitas

10. Pola Toleransi Terhadap Stres-Koping

11. Pola Keyakinan-Nilai


E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
 GCS :
 Tingkat kesadaran :
 Tanda-tanda vital : TD: N: RR: T:
 BB : TB: LILA :
Head to toe
Kepala Wajah
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Leher
o Inspeksi : .............................................................
o Palpasi : .............................................................

Dada
o Inspeksi : .................................................
o Palpasi : .................................................
o Perkusi : .................................................
o Auskultasi : …………..............................................

Abdomen
o Inspeksi :.............................................................
o Auskultasi : ............................................................
o Perkusi :.............................................................
o Palpasi : .............................................................

Genetalia
 Kebersihan : ......................................
 Keputihan : .....................................

Perineum dan anus


 Perineum : .....................................
 Hemoroid : ......................................

Ekstremitas :
Atas : ......................................
 Oedema : ......................................
 Varises : ......................................
 CRT : ......................................

Bawah : ......................................
 Oedema : ......................................
 Varises : ......................................
 CRT : .......................................
 Pemeriksaan Reflek : ............................
F. DATA PENUNJANG
G. DIAGNOSA MEDIS

H. PENGOBATAN
II. ANALISA DATA
DATA FOKUS ANALISIS MASALAH

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :


1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................
IV. IMPLEMENTASI
Tgl/Jam No.D Implementasi Respon Paraf/Nama
x
V. EVALUASI
Tgl/Jam No Evaluasi Hasil Paraf
Dx
Denpasar, 20…..
Mengetahui,
Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

NIP: NIM.

Clinical Teacher/CT

NIP: