Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

UPT LAYANAN KESEHATAN ITB (BUMI MEDIKA GANESA ITB)


JALAN GELAP NYAWANG 2, BANDUNG 40132, /FAX (022) 2500082

FORMULIR CATATAN KESEHATAN


Informasi Umum
Nama lengkap:
Tempat / Tanggal lahir:
Alamat:
No. telepon / HP:

___________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________ Jenis kelamin: Pria / Wanita
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________ No. telepon darurat:
_________________________________

Informasi Pemeriksaan Fisik


Tinggi badan:
Golongan darah:
Foto Thorax:
Lien:
Catatan:

______________________________ cm Berat badan:


_______________________________ kg
_________________________________ Tekanan darah:
___________________________ mmHg
_________________________________ Paru-paru:
_________________________________
_________________________________ Abdomen Hepar:
_________________________________
___________________________________________________________________________________________

Informasi Pemeriksaan Mata


Penglihatan warna:
Catatan:

Tidak buta warna / Buta warna / Buta warna parsial


___________________________________________________________________________________________

Informasi Penyakit
Mohon beri tanda centang (9) pada penyakit yang pernah dan sedang dialami sampai dengan saat ini.
Nama Penyakit
Tahun
Keterangan
Alergi
Asma
Batuk darah
Cacat fisik
Demam berdarah
Diabetes
Epilepsi
Gangguan pembekuan darah
Malaria
Penyakit ginjal
Penyakit jantung
Penyakit kuning
Penyakit pencernaan
TB
Penyakit lainnya:
Pernah dirawat di rumah sakit:
Cacat tubuh:
Anamnese penyakit keluarga / keturunan:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Formulir catatan kesehatan dan foto Thorax diserahkan bersama kelengkapan dokumen lainnya pada saat pendaftaran mahasiswa baru
ITB. Lampirkan hasil pemeriksaan dokter atau pemeriksaan laboratorium apabila ada.
_______________________, ___________________ 2011

Pas Foto Terbaru


46 cm
Berwarna

(_______________________________________________)
Nama dan tanda tangan dokter pemeriksa
Keterangan: cap klinik/rumah sakit harus mengenai foto dan tanda tangan
dokter.