================================================
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut
di
Tempat
1. Santri yang kami usulkan adalah santri yang sedang menjalankan pendidikan di
pondok pesantren kami.
2. Santri yang kami usulkan adalah betul – betul berasal dari keluarga miskin
sebagaimana bukti terlampir.
3. Santri yang kami usulkan tidak sedang menjalankan pendidikan formal di Dinas
Pendidikan (SD, SMP,SMA) ataupun di Kemenag (MI,MTs,MA).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, Jika di kemudian hari ternyata pernyataan kami menyalahi atas
ketentuan yang telah ditetapkan, maka kami bersedia untuk bertanggung jawab
sesuai ketentuan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.
..................................................
KOP PESANTREN
================================================
Nama lengkap :
Pimpinan pesantren pesantren :
Alamat pondok pesantren :
Menerangkan bahwa:
Nama santri :
Nama orang tua santri :
Pekerjaan orang tua santri :
Alamat orang tua santri :
Benar adanya nama tersebut merupakan santri pada pesantren kami dan yang
bersangkutan berasal dari keluarga yang tidak mampu.
.................................................................