KOP PONDOK PESANTREN

================================================

Nomor : / / II / 2019 Garut, Februari 2019

Lampiran : 1 (satu) bundel
Hal : Usulan PIP Pondok Pesantren
Tahun Anggaran 2019

Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Garut
di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Menindaklanjuti informasi mengenai Program Indonesia Pintar pada lembaga

keagamaan islam, pondok pesantren yang kami kelola:

Nama Pondok Pesantren : ............................................

Nomor Statistik PPs :............................................
Alamat Pondok Pesantren : ............................................
............................................
Nomor kontak person : ............................................

menyampaikan daftar usulan penerima manfaat Program Indonesia

Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam yang bersumber dari
Format Usulan Pesantren (FUP). Adapun rekap usulan penerima
manfaat Program Indonesia Pintar bersumber dari Format Usulan
Pesantren (FUP) berdasarkan kategori besaran manfaat adalah
sebagai berikut:

No Jenis Kelamin Kategori I Kategori II Kategori III

1 Laki-laki
2 Perempuan
Jumlah
Jumlah Total

Perlu kami sampaikan bahwa:

1. Nama santri dalam daftar usulan ini telah memenuhi sasaran dan
kriteria, sebagaimana yang telah ditentukan dalam Keputusan
Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 301 Tahun 2017
Tentang Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Pada
Pendidikan Keagamaan Islam Tahun Anggaran 2017.
2. Jika di kemudian hari ternyata usulan ini menyalahi atas
ketentuan yang telah ditetapkan, maka kami bersedia untuk
bertanggung jawab sesuai ketentuan dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Untuk melengkapi data dimaksud, kami sertakan:

1. FC. Piagam Pondok pesantren
2. FC KK
3. Form Biodata Santri Pondok Pesantren (Form: FUP-3) yang telah
diisi;
4. Surat pernyataan tentang santri penerima PIP
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dengan harapan
kiranya Bapak dapat mengabulkannya permohonan kami.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pimpinan Pondok Pesantren

Nama Jelas, Tanda Tangan &

Stempel
 KOP PESANTREN
================================================

SURAT PERNYATAAN SANTRI PENERIMA PIP

Nomor : / / II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : ..................................................................

Jabatan : Pimpinan pondok pesantren ...........................
Alamat pondok : ...................................................................
...................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Santri yang kami usulkan adalah santri yang sedang menjalankan pendidikan di
pondok pesantren kami.
2. Santri yang kami usulkan adalah betul – betul berasal dari keluarga miskin
sebagaimana bukti terlampir.
3. Santri yang kami usulkan tidak sedang menjalankan pendidikan formal di Dinas
Pendidikan (SD, SMP,SMA) ataupun di Kemenag (MI,MTs,MA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya, Jika di kemudian hari ternyata pernyataan kami menyalahi atas
ketentuan yang telah ditetapkan, maka kami bersedia untuk bertanggung jawab
sesuai ketentuan dan peraturan perundang- undangan yang berlaku.

Garut, Februari 2019

Pimpinan pondok pesantren

Materai Rp. 6.000/Nama Jelas, Tanda Tangan dan stempel

..................................................
 KOP PESANTREN
================================================

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

NOMOR : / / II / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap :
Pimpinan pesantren pesantren :
Alamat pondok pesantren :

Menerangkan bahwa:

Nama santri :
Nama orang tua santri :
Pekerjaan orang tua santri :
Alamat orang tua santri :

Benar adanya nama tersebut merupakan santri pada pesantren kami dan yang
bersangkutan berasal dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, Februari 2019

Pimpinan Pondok Pesantren,

.................................................................