PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGEMPLAK
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK
NOMOR :445.4/ /4.2.14/2022

TENTANG

INDIKATOR PRIORITAS PENINGKATAN MUTU PELAYANAN

DAN KINERJA PUSKESMAS

KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan pencapaian mutu

pelayanan dan kinerja pada puskesmas agar sesuai
standar pelayanan minimal maka perlu ditetapkan
indikator mutu pelayanan dan kinerja puskesmas;
b. bahwa sehubungan dengan terbitnya indikator mutu
nasional dan indikator kinerja yang baru di lingkungan
Dinas Kesehatan, perlu ditetapkan indikator prioritas
peningkatan mutu pelayanan dan kinerja puskesmas ;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, maka perlu
menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Ngemplak
tentang penetapan indikator prioritas peningkatan
mutu pelayanan dan kinerja di Puskesmas Ngemplak;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5607);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter dan Tempat Praktek Dokter
Mandiri Gigi (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomer 232);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 43 Tahun 2019
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomer 1335);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomer 4 Tahun 2019
tentang Standart Tehnis Pemenuhan mutu Pelayanan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomer 68).

MEMUTUSKAN…..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas Ngemplak tentang
Indikator Prioritas Peningkatan Mutu Pelayanan dan
Kinerja Puskesmas Ngemplak.
KEDUA : Indikator Prioritas Peningkatan Mutu Pelayanan dan
kinerja Puskesmas Ngemplak sebagaimana dimaksud
dalam Diktum Kesatu tertuang didalam lampiran ini.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat
pelaksanaan Surat Keputusan ini dibebankan pada
anggaran Puskesmas Ngemplak.
KEEMPAT : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan, dan apabila ternyata terdapat kekeliruan
dalam surat keputusan ini akan diadakan perbaikan
seperlunya .

Ditetapkan di Ngemplak
pada tanggal 30 APRIL 2022

KEPALA PUSKESMAS
NGEMPLAK,

SITI ZULAIKAH

TEMBUSAN, disampaikan Kepada :

1. Tim Manajemen Mutu;
2. Pelaksana Kegiatan;
3. Pertinggal.

INDIKATOR PRIORITAS PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
A UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
N JENIS PELAYANAN
O
1 Ruang Pelayanan Rawat Jalan
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (pembilang)
Ruang Pendaftaran
Ruang Pelayanan Umum
Ruang Pelayanan Gigi dan
Mulut
KIA dan KB
Imunisasi
Gizi
Fisio Terapi
Ruang Pelayanan Lansia
Ruang Pelayanan TB
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data
Sumber data
Populasi atau sample
Frekuensi pengumpulan data
Periode waktu pelaporan data
Periode Analisa data
LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NGEMPLAK
NOMOR 445.4/ /4.2.14/2022
TANGGAL 30 APRIL 2022
PENGERTIAN
Waktu tunggu pelayanan di Ruang
pelayanan rawat jalan
Lama waktu tunggu pasien untuk
mendapat pelayanan di Ruang
pelayanan rawat jalan
Berorientasi pada waktu pelayanan
yang efektif dan tepat waktu
Untuk menurunkan jumlah waktu
tunggu pelayanan yang lama
Waktu tunggu pelayanan yang dihitung
dari pasien mendapat pelayanan
pendaftaran sampai pasien diterima di
Ruang pelayanan rawat jalan tanpa
pemeriksaan penunjang
Out put
menit
Jumlah pasien peruangan yang
mendapat waktu tunggu pelayanan
sesuai standar
< 10 menit
< 10 menit
Tanpa Tindakan 10 menit
Dengan Tindakan 20 menit
Tanpa Tindakan 10 menit
Dengan Tindakan 20 menit
<10 menit
<15 menit
<15 menit
<10 menit
<15 menit
Jumlah pasien rawat jalan peruang
pelayanan pada satu bulan tersebut
100℅
Numerator x 100℅
Denominator
Pencatatan waktu tunggu pelayanan
Data rekapan waktu tunggu pelayanan
di Ruang pelayanan rawat jalan
Seluruh sampel kunjungan dalam satu
bulan dengan rumus slovin
Bulanan
Bulanan
Enam Bulan
 Penyajian data
Insrumen pengambilan data
Penanggung jawab indikator
2 Rekam Medik
Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data
Sumber data
Populasi atau sample
Frekuensi pengumpulan data
Periode waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data
Insrumen pengambilan data
Penanggung jawab indikator
UGD
Judul Indikator
Hasil prosentase pengukuran satu
bulan
Form data pencatatan waktu tunggu
pelayanan dari kertas resep dan nomor
antrian
Petugas Ruangan pelayanan rawat
jalan Puskesmas Ngemplak
Kelengkapan pengisian Rekam Medik
24 jam setelah selesai pelayanan
Pengisian kelengkapan Rekam Medik
yang diisikan petugas saat memberikan
pelayanan yang terstempel Lengkap
oleh petugas dengan kompetensi
Rekam Medik
Aman dan berorientasi pada pasien
Menilai tingkat kepatuhan petugas
dalam mengisi kelengkapan Rekam
Medik
Kelengkapan Rekam Medik adalah
kelengkapan pengisian kolom riwayat
alergi, riwayat kesehatan pasien,
riwayat kesehatan keluarga,tanggal,
jam, subyektif, obyektif ( TD, DN, S,
RR, TB, BB, Kondisi pasien),
assessment (beserta kode
diagnosa),plan, paraf, dan nama
petugas pemberi pelayanan
Out put
Jumlah Rekam Medik yang terstempel
Lengkap
Jumlah sample Rekam Medik yang
terstempel Lengkap dalam 1 bulan
Jumlah seluruh sample Rekam Medik
dalam 1 bulan
100℅
Numerator x 100℅
Denominator
Pengisian pada cek list kelengkapan
Rekam Medik
Catatan cek list kelengkapan Rekam
Medik
Seluruh sampel rekam medik
peruangan dalam satu bulan dengan
rumus slovin
Bulanan
Bulanan
Enam Bulan
Hasil prosentase jumlah Rekam Medik
yang terstempel Lengkap
Cek list kelengkapan Rekam Medik
Petugas dengan kompetensi Rekam
Medik
Waktu tanggap pelayanan petugas di
UGD
 Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator
Denominator
Target Pencapaian
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data
Sumber data
Populasi atau sample
Frekuensi pengumpulan data
Periode waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data
Insrumen pengambilan data
Penanggung jawab indikator
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
N PROGRAM
O
1 KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Numerator
Denominator
Target Pencapaian
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data
Sumber data
Populasi atau sample
Frekuensi pengumpulan data
Periode waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data
Insrumen pengambilan data
Lama waktu tanggap petugas untuk
merespon pasien yang datang di UGD
sesuai jalur triase untuk mendapat
pelayanan
Berorientasi pada waktu pelayanan
yang efektif dan tepat waktu
Untuk menurunkan jumlah waktu
tanggap petugas yang lama
Waktu tanggap petugas yang dihitung
dari pasien datang ke UGD sampai
pasien ditanggap oleh petugas
Out Put
menit
Jumlah pasien yang mendapat waktu
tanggap sesuai standar yaitu <10 menit
Jumlah pasien UGD pada satu bulan
tersebut
100%
Numerator x 100℅
Denominator
Pencatatan waktu tanggap petugas
Data rekapan waktu tanggap petugas
di UGD
Seluruh sampel kunjungan dalam satu
bulan
Bulanan
Bulanan
Tiga Bulan
Hasil prosentase pengukuran satu
bulan
Kolom jam pencatatan waktu tanggap
petugas pada lembar Rekam medik
Petugas UGD
PENGERTIAN
Manajemen Terpadu Balita Muda
(MTBM)
Kelengkapan pengisian formulir MTBM
pada bayi baru lahir dan bayi muda
kurang dari 2 bulan
Jumlah
100℅
Numerator x100℅
Denominator
Bulanan
Bulanan
Bulanan
 Penanggung jawab indikator
2 KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)
Judul Indikator
Definisi Operasional
Cara Perhitungan
Numerator
Denominator
Sumber data
Perode waktu pengumpulan
data
Penanggung Jawab Indikator
C. ADMINISTRASI DAN
MANAJEMEN
N KEGIATAN
O
1. Ketepatan Siklus Perencanaan
Judul Indikator
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Numerator (pembilang)
Denominator (penyebut)
Target Pencapaian
Formula Pengukuran
Metode Pengumpulan Data
Sumber data
Frekuensi pengumpulan data
Periode waktu pelaporan data
Periode Analisa data
Penyajian data
Insrumen pengambilan data
Penanggung jawab indikator
Pelaksana program Prolalis
Manajemen Terpadu Balita Sakit
(MTBS)
Kelengkapan pengisian formular MTBS
umur 2 bulan-5 tahun sesuai PMK
No.25 Tahun2014
Numerator x100℅
Denominator
Jumlah ibu hamil yang memperoleh
pelayanan antenatal K4 di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
satu tahun
Jumlah sasaran ibu hamil di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun
1 tahun
Bidan Bikor
PENGERTIAN
Ketepatan waktu pelaksanaan
Lokakarya Mini Lintas Sektor
Ketertipan dan efektifitas
Menilai ketepatan siklus perencanaan
sehingga dapat tersampaikan masalah
dan program yang akan dijalankan
puskesmas
Pertemuan antar petugas Puskesmas
dengan sector terkait untuk memantau
cakupan pelayanan Puskesmas dan
membina peran serta masyarakat
Jumlah lokmin lintas sektor yang
dilaksanakan sesuai jadwal dalam 1
tahun
Jumlah pelaksanaan Lokmin lintas
sector dalam 1 tahun (4 kali)
100℅
Numerator x100℅
Denominator
Pengamatan Jadwal dan pelaksanaan
kegiatan
Daftar hadir, notulen lintas sektor
1 tahun
1 tahun
1 tahun
Prosentase lokmin lintas sector dalam
1 tahun
Form data jadwal Lokmin lintas sektor
Ka.Subag Tata Usaha
KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK,
SITI ZULAIKAH
LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NGEMPLAK
NOMOR 445.4/ /4.2.14/2022
TANGGAL 30 APRIL 2022

INDIKATOR CAPAIAN KINERJA PUSKESMAS NGEMPLAK

NO UPAYA DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
KIA DAN KB
1 Cakupan Cakupan kunjungan Ibu
kunjungan Ibu Hamil K-4 adalah Cakupan Jumlah ibu hamil 
hamil (K-4) ibu hamil yang telah yang memperoleh pelayanan
memperoleh pelayanan  antenatal K4 di wilayah
antenatal sesuai dengan  kerja Puskesmas pada 
x
standar minimal 4 kali selama kurun waktu satu tahun
kehamilannya disuatu Jumlah sasaran ibu hamil 
wilayah kerja Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas 
pada kurun waktu 1 tahun dalam kurun waktu satu tahun
Cakupan Cakupan komplikasi
komplikasi kebidanan yang ditangani
kebidanan yang adalah Ibu dengan komplikasi Jumlah komplikasi kebidanan 
ditangani kebidanan di satu wilayah yang mendapatkan penanganan
kerja pada kurun waktu  definitif di wilayah kerja
tertentu yang mendapat  Puskesmas pada kurun 
penanganan definitif sesuai waktu satu tahun
dengan standar oleh tenaga 20% jumlah ibu hamil
kesehatan kompeten terlatih  yang ada di wilayah 
pada tingkat pelayanan dasar kerja Puskesmas dalam 
dan rujukan (Polindes, kurun waktu satu tahun
Puskesmas).
Cakupan Cakupan pertolongan
pertolongan persalinan oleh tenaga Jumlah ibu bersalin yang
persalinan oleh kesehatan adalah Persentase  ditolong oleh tenaga kesehatan
Bidan atau Tenaga ibu bersalin yang  di wilayah kerja Puskesmas
Kesehatan yang mendapatkan pertolongan  pada kurun waktu satu tahun
x
memiliki persalinan oleh tenaga Jumlah seluruh sasaran
kompetensi kesehatan yang memiliki  ibu bersalin di wilayah
Kebidanan kopetensi kebidanan di  kerja Puskesmas pada 
wilayah kerja Puskesmas kurun waktu satu tahun
pada kurun waktu satu 100%
tahun.
Cakupan Cakupan pelayanan nifas
pelayanan nifas adalah Pelayanan kepada ibu
lengkap dan neonatal pada masa 6
jam sampai dengan 42 hari Jumlah ibu nifas yang telah 
pasca persalinan sesuai memperoleh 3 kali pelayanan
standar.  nifas sesuai standar di 
Pertolongan Cakupan persalinan di wilayah kerja Puskesmas 
x
Persalinan di fasilitas kesehatan adalah pada kurun waktu satu tahun
Fasilitas Kesehatan Pelayanan pertolongan Seluruh ibu bersalin  
persalinan kepada ibu di  wilayah kerja Puskesmas
bersalinan di fasilitas Jumlah ibu  yang melahirkan
 dalam kurun waktu satu tahun
 di fasilitas kesehatan di
kesehatan dasar dan rujukan  wilayah 
sesuai standar. kerja Puskesmas pada kurun waktu
 satu tahun x 100%
Seluruh ibu bersalin  di  wilayah
 kerja Puskesmas dalam kurun 
waktu satu tahun
 2. Cakupan Cakupan Kunjungan Neonatal
Kunjungan (KN1) adalah cakupan
Jumlah neonatus yg telah memperoleh
Neonatus (KN1 neonatus yang mendapatkan
 pelayanan Kunjungan Neonatus
pelayanan sesuai standar 6-  pada masa 6-48 jam setelah lahir 
48 jam setelah lahir di
sesuai standar di wilayah kerja 
wilayah kerja Puskesmas Puskesmas dalam waktu satu tahun
dalam kurun waktu 1 tahun.
Seluruh sasaran bayi di 
Cakupan Cakupan Kunjungan Neonatal
wilayah kerja puskesmas 
Kunjungan (KN) Lengkap adalah cakupan Jumlah neonatus yang telah 
dalam kurun waktu satu tahun 
Neonatus Lengkap neonatus yang memperoleh 3 memperoleh 3 kali pelayanan
(KN Lengkap) kali pelayanan Kunjungan  Kunjungan Neonatus (KN) pada
Neonatus pada 6-48 jam, 3-7  6-48 jam, 3-7 hari, 8-28 hari 
hari, 8-28 hari sesuai di sesuai standar di  wilayah kerja
wilayah kerja puskesmas  puskesmas dalam waktu satu tahun 
dalam waktu 1 tahun Seluruh sasaran bayi di 
Cakupan Neonatus Cakupan neonatus dengan  wilayah kerja puskesmas 
dengan Komplikasi komplikasi yang ditangani dalam kurun waktu satu tahun  
Jumlah neonatus dengan 
x 100%
yang ditangani adalah neonatus dengan komplikasi yang ditangani 
komplikasi di wilayah kerja di wilayah kerja Puskesmas 
puskesmas pada kurun waktudalam kurun waktu satu tahun x 100%
tertentu yang ditangani sesuai 15% dari sasaran bayi 
dengan standar oleh tenaga yang ada di  wilayah kerja
kesehatan terlatih di sarana  Puskesmas dalam kurun
pelayanan kesehatan.  waktu satu tahun 
Cakupan Cakupan kunjungan bayi
Kunjungan Bayi adalah cakupan bayi yang
Jumlah bayi yang memperoleh 
memperoleh pelayanan
pelayanan kesehatan (minimal 
kesehatan sesuai dengan
4 kali) sesuai standar disatu
standar oleh dokter, bidan,
 wilayah kerja pada kurun
dan perawat yang memiliki  waktu tertentu
x 100%
kompetensi klinis kesehatan,
Jumlah seluruh sasaran 
paling sedikit 4 kali di
bayi di wilayah kerja 
wilayah kerja puskesmas
puskesmas dalam 
dalam kurun waktu satu kurun waktu satu tahun 
tahun.
Cakupan pelayanan anak
Cakupan balita adalah anak balita (12 – Jumlah anak balita yang 
Pelayanan Anak 59 bulan) yang memperoleh memperoleh pelayanan anak 
Balita pelayanan pemantauan balita sesuai standar disuatu
pertumbuhan minimal 8 kali  wilayah kerja pada kurun waktu terten
setahun, pemantauan Jumlah seluruh anak balita
perkembangan (SDIDTK)  di wilayah kerja puskesmas 
minimal 2 kali setahun, serta dalam kurun waktu satu tahun
x 100%
pemberian Vitamin A 2 kali
setahun
3. Cakupan Peserta Cakupan peserta KB Aktif
KB aktif adalah jumlah peserta KB Jumlah PUS yang mengguanakan 
Aktif dibandingkan dengan kontrasepsi di wilayah kerja Puskesma
jumlah pasangan usia subur  dalam kurun waktu satu tahun
(PUS) di wilayah kerja Seluruh PUS di wilayah
Puskesmas dalam kurun  kerja Puskesmas dalam
waktu satu tahun.  kurun waktu satu tahun 
GIZI
NO UPAYA DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
KESEHATAN
1 persentase Ibu TTD adalah tablet yang Jumlah ibu hamil  yang 
Hamil mendapat sekurangnya mengandung zat mendapat minimal 90 TTD    x
Tablet Tambah besi setara dengan 60 mg besi Jumlah ibu hamil yang ada
100%
 Darah (TTD) elemental dan 0,4 mg asam
minimal 90 tablet folat yang disediakan oleh
pemerintah maupun diperoleh
sendiri.
2 Persentase Bayi Persentase bayi baru lahir
Baru Lahir yang mendapat IMD adalah
Mendapatkan proporsi bayi baru lahir hidup
Inisiasi Menyusu yang mendapat IMD terhadap
Dini (IMD) jumlah bayi baru lahir hidup
x 100%.
3 Persentase Bayi 0-6 Bayi usia kurang dari 6 bulan
bulan adalah seluruh bayi umur 0 Jumlah bayi baru lahir hidup 
mendapatkan ASI bulan 1 hari sampai 5 bulan yang mendapat IMD  
Eksklusif 29 hari x 100%
Jumlah seluruh bayi
Bayi mendapat ASI Eksklusif  baru lahir hidup
kurang dari 6 bulan adalah Jumlah bayi kurang dari 
bayi kurang dari 6 bulan yang 6 bulan masih   mendapat 
diberi ASI saja tanpa ASI Eksklusif    x 100%
makanan atau cairan lain Jumlah bayi kurang dari 
kecuali obat, vitamin dan 6 bulan yang di recall
mineral berdasarkan recall 24
jam.
Persentase bayi kurang dari 6
bulan mendapat ASI Eksklusif
adalah jumlah bayi kurang
dari 6 bulan yang masih
mendapat ASI Eksklusif
terhadap jumlah seluruh bayi
kurang dari 6 bulan yang
direcall dikali 100%.
4 Persentase Balita Balita adalah anak yang
Ditimbang (D) berumur di bawah 5 tahun (0-
59 bulan 29 hari)
S Balita adalah jumlah     Jumlah balita ditim
seluruh sasaran (S) balita di suatu wilayah
yang ada di suatu wilayah. Jumlah Balita yang a
D Balita adalah jumlah balita
yang ditimbang (D) di suatu
wilayah.
Persentase D/S adalah
jumlah balita yang ditimbang
terhadap balita yang ada
dikali 100%.
5 Persentase Balita Balita ditimbang (D) adalah
Naik Timbangan (N) anak umur 0-59 bulan 29
hari yang ditimbang.
Berat badan naik (N) adalah
hasil penimbangan berat
badan dengan grafik berat
badan mengikuti garis
pertumbuhan atau kenaikan
berat badan sama dengan
kenaikan berat badan
minimum atau lebih.
Kenaikan berat badan
ditentukan dengan
membandingan hasil
penimbangan bulan ini
 dengan bulan lalu.
Balita tidak ditimbang bulan
lalu (O) adalah balita yang
tidak memiliki catatan hasil
penimbangan bulan lalu
Balita baru (B) adalah balita
yang baru datang ke
posyandu dan tidak terdaftar
sebelumnya.
D’ adalah jumlah seluruh
balita yang ditimbang
dikurangi (balita tidak
ditimbang bulan lalu dan
balita yang baru bulan ini
yang tidak terdaftar
sebelumnya)

6 Persentase Balita Buku KIA adalah buku yang

mempunyai KMS/ berisi catatan kesehatan ibu  Ju mlah balita  yg 
buku KIA (hamil, bersalin dan nifas) danmempunyai buku KIA/ KMS 
anak (bayi baru lahir, bayi x 100%
Jumlah seluruh 
dan anak balita) serta Balita yang ada   
berbagai informasi cara
memelihara dan merawat
kesehatan ibu serta grafik
pertumbuhan anak yang
dapat dipantau setiap bulan.
Kartu Menuju Sehat (KMS)
adalah kartu yang memuat
kurva pertumbuhan normal
anak berdasarkan indeks
antropometri berat badan
menurut umur yang
dibedakan berdasarkan jenis
kelamin. KMS digunakan
untuk mencatat berat badan,
memantau pertumbuhan
balita setiap bulan dan
sebagai media penyuluhan
gizi dan kesehatan.
7 Persentase Balita Bayi umur 6-11 bulan adalah
6-59 bulan bayi umur 6-11 bulan yang
mendapatkan ada di suatu wilayah
Kapsul Vitaim A kabupaten/kota
Dosis Tinggi Jumlah bayi 6-11 bu
balita 12-59 bulan 
Balita umur 12-59 bulan yang mendapat kaps
adalah balita umur 12-59 vitamin A
bulan yang ada di suatu Jumlah balita 6-59 bu
wilayah kabupaten/kota
Balita 6-59 bulan adalah
balita umur 6-59 bulan yang
ada di suatu wilayah
kabupaten/kota
Kapsul vitamin A adalah
kapsul yang mengandung
vitamin A dosis tinggi, yaitu
100.000 Satuan Internasional
 (SI) untuk bayi umur 6-11
bulan dan 200.000 SI untuk
anak balita 12-59 bulan
Persentase balita mendapat
kapsul vitamin A adalah
jumlah bayi 6-11 bulan
ditambah jumlah balita 12-59
bulan yang mendapat 1 (satu)
kapsul vitamin A pada periode
6 (enam) bulan terhadap
jumlah seluruh balita 6-59
bulan dikali 100
8 Persentase Remaja Remaja Putri adalah remaja
putri di sekolah putri yang berusia 12 -18
usia 12-18 tahun tahun yang bersekolah di
mendapatkan TTD SMP/SMA atau sederajat
TTD adalah tablet yang
sekurangnya mengandung zat
besi setara dengan 60 mg besi
elemental dan 0,4 mg asam Jumlah remaja pu
folat yang disediakan oleh mendapat TTD   
pemerintah maupun diperoleh
Jumlah seluruh 
secara mandiri remaja  puteri  
Remaja putri mendapat TTD
adalah jumlah remaja putri
yang mendapat TTD secara
rutin setiap minggu sebanyak
1 tablet.
Persentase remaja putri
mendapat TTD adalah jumlah
remaja putri yang mendapat
TTD secara rutin setiap
minggu terhadap jumlah
remaja putri yang ada dikali
100%.
9 Persentase Ibu Ibu hamil KEK adalah Ibu
Hamil Kurang hamil dengan Lingkar Lengan
Energi Kronis Atas (LiLA) < 23,5 cm Jumlah Ibu  hamil
(KEK) mendapat Makanan Tambahan adalah yang mendapat m
Makanan makanan yang dikonsumsi  tambahan  
Tambahan sebagai tambahan asupan zat Jumlah s asaran 
gizi diluar makanan utama hamil KEK yang
dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase Ibu hamil KEK
mendapat makanan
tambahan adalah jumlah ibu
hamil KEK yang mendapatkan
makanan tambahan terhadap
jumlah ibu hamil KEK yang
ada dikali 100%.
10 Persentase Balita Balita kurus adalah anak usia
Kurus mendapat 6 bulan 0 hari sampai dengan
Makanan 59 bulan 29 hari dengan
Tambahan status gizi kurus (BB/PB atau
BB/TB - 3 SD sampai dengan
 < - 2 SD).
Makanan Tambahan adalah
makanan yang dikonsumsi
sebagai tambahan asupan zat
gizi diluar makanan utama
dalam bentuk makanan
tambahan pabrikan atau
makanan tambahan bahan
pangan lokal.
Persentase balita kurus
mendapat makanan
tambahan adalah jumlah
balita kurus yang mendapat
makanan tambahan terhadap
jumlah balita kurus dikali
100%.
PROMKES
1 Penyuluhan PHBS Penyuluhan PHBS di Keluarga
pada: adalah Kegiatan penyampaian
1. Keluarga informasi oleh petugas Jumlah keluarga  yang menda
Puskesmas/mitra kerja   oleh petugas /mitra kerja  di 
Puskesmas dengan sasaran Jumlah seluruh sasaran  intervensi P
keluarga dan anggotanya yang atau keluarga tidak berPHBS   di  wi
mendapat intervensi PIS/PK
atau Keluarga yang tidak ber
PHBS, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2. Sekolah Penyuluhan PHBS di Sekolah
adalah Kegiatan penyampaian
informasi oleh petugas
Puskesmas/mitra kerja Jumlah sekolah   yang menda
Puskesmas secara tentang PHBS  di wilayah ker
berkelompok dengan sasaran Jumlah seluruh sekolah yang ada di w
siswa, guru dan masyarakat
sekolah, tujuannya adalah
agar tahu, mau dan mampu
menolong dirinya sendiri di
bidang kesehatan dengan
menerapkan PHBS dan
berperan aktif dalam
mewujudkan sekolah sehat,
dilaksanakan setiap triwulan
terintegrasi dengan kegiatan
penjaringan sekolah,
didukung alat bantu/media
penyuluhan.
3. Tempat-tempat Penyuluhan PHBS di Tempat-
umum Tempat Umum adalah Jumlah Tempat-Tempat Umum  yang
kegiatan penyampaian  penyuluhan tentang PHBS  di wilaya
informasi oleh petugas
Jumlah seluruh Tempat-Temp
Puskesmas/mitra kerja di wilayah kerja Puskesmas
Puskesmas kepada pengelola
tempat-tempat umum secara
berkelompok (5-30 orang)
dengan sasaran tempat-
tempat Umum/TTU yang
terdiri dari mesjid, teminal,
hotel, pasar, tempat wisata,
 dilaksanakan 2 kali dalam
setahun, didukung alat
bantu/media penyuluhan.
4. Frekuensi Penyuluhan PHBS di Fasilitas
penyuluhan di Kesehatan adalah kegiatan
Fasilitas penyampaian informasi secara
Kesehatan berkelompok (5-30 orang)
kepada pengunjung Jumlah penyuluhan di Fasilitas Kes
Puskesmas dan jaringannya 96 kali
oleh petugas di dalam gedung
Puskesmas dan jaringannya
(Pustu, Poskesdes)
dilaksanakan 2 kali dalam
satu minggu selama satu
bulan (8 kali) dalam setahun
8 x 12 bln (96 kali), materi
Perilaku Hidup Bersih dan
Sehat (PHBS), didukung alat
bantu/media penyuluhan.
2 Komunikasi Komunikasi Interpersonal dan
Interpersonal dan Konseling (KIP/K) di
Konseling Puskesmas adalah
pengunjung/pasien yang
harus mendapat tindak lanjut Jumlah pengunjung/pasien Puskesm
dengant KIP/K di klinik yang mendapatkan KIP/K 
khusus atau klinik terpadu
Jumlah seluruh Pengunjung puskesm
KIP/K, terkait tentang Gizi,
dalam kurun waktu 1 tahun
P2M, sanitasi, PHBS dan lain-
lain. Sesuai kondisi/masalah
dari pengunjung/pasien
dengan didukung alat bantu
media KIP/K. Pembuktian
dengan : nama pasien, tanggal
konsultasi, nama petugas
konsultan, materi konsultasi,
buku visum
3 Penyuluhan Penyuluhan kelompok oleh
kelompok oleh petugas didalam gedung
petugas kesehatan Puskesmas adalah
di dalam gedung penyampaian informasi
Puskesmas kesehatan kepada sasaran
pengunjung Puskesmas Jumlah penyuluhan kelompo
secara berkelompok (5-30 gedung puskesmas dalam 1 
orang) yang dilaksanakan oleh 96 kali (setahun)
petugas, dilaksanakan 2 kali
dalam satu minggu selama
satu bulan (8 kali) dalam
setahun 8 x 12 bln (96 kali),
didukung alat bantu/media
penyuluhan 96 kali.
Pembuktiannya dengan :
jadwal, materi, dokumentasi,
pemberi materi, alat bantu
yang digunakan, buku visum.
4 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan
di tatanan Institusi Kesehatan adalah
Institusi Kesehatan pengkajian dan pembinaan
(Puskesmas dan PHBS di tatanan institusi
 jaringanya : kesehatan (Puskesmas dan
Puskesmas jaringannya : puskesmas
Pembantu, pembantu, Polindes,
Polindes, Poskesdes, dll) dengan
Poskesdes. dll). melihat 7 indikator, meliputi :
menggunakan air bersih,
mencuci tangan dengan air
bersih yang mengalir
memakai sabun,
menggunakan jamban,
membuang sampah pada
tempatnya, tidak merokok,
tidak meludah sembarangan
dan memberantas jentik
nyamuk. Pembuktian
dengan : hasil data kajian
PHBS Institusi Kesehatan,
tanggal pengkajian, petugas
yang mengkaji, analisis hasil
kajian
5 Pemberdayaan Pemberdayaan
Individu/Keluarga Individu/Keluarga adalah
melalui Kunjungan suatu bentuk kegiatan yang
rumah dilakukan oleh petugas
kesehatan berupa kunjungan Jumlah kunjungan rumah ke pasien/ke
rumah sebagai tindak lanjut alam wilayah kerja puskesmas dalam k
upaya promosi kesehatan di Jumlah seluruh sasaran  kunjungan rum
x 100%
dalam gedung puskesmas
kepada pasien/keluarga yang
karena masalah kesehatannya
memerlukan pembinaan lebih
lanjut dengan metoda KIP/K,
didukung alat bantu/ media
penyuluhan. Pembuktian
dengan : buku visum, nama
pasien/Kepala Keluarga yang
dikunjungi, tanggal
kunjungan, materi KIP/K.
6 Pembinaan PHBS Pembinaan PHBS di tatanan
di tatanan rumah Rumah Tangga adalah
tangga pengkajian dan pembinaan
PHBS di tatanan Rumah
Tangga dengan melihat 10
indikator, meliputi : Linakes,
memberi ASI Eksklusif, Jumlah rumahtangga ber PHBS
menimbang bayi dan balita diwilayah kerja puskesmas
setiap bulan, menggunakan, Seluruhrumah tangga
air bersih, mencuci tangan yang ada di wilayah puskesmas
dengan sabun & air bersih,
menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik, makan
sayur dan buah, melakukan
aktivitas fisik, tidak merokok
di dalam rumah pada setiap
rumah tangga yang ada dxi
wilayah kerja Puskesmas.
Pembuktian dengan : adanya
data hasil kajian PHBS RT,
adanya hasil analisis, rencana
 dan jadwal tindak lanjut dari
hasil kajian.
7 Cakupan Desa/Kelurahan menjadi
Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
Pemberdayaan dengan Strata Purnama dan
Masyarakat dilihat Mandiri minimal 50% dari
melalui jumlah Desa/Kelurahan yang
Persentase (%) ada (8 indikator strata
Strata Desa/Kelurahan Siaga Aktif :
Desa/Kelurahan Forum Masyarakat
Siaga Aktif Desa/Kelurahan, KPM/Kader Jumlah Desa/Kelurahan berStrata
Kesehatan, Kemudahan Akses   Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnam
Ke Pelayanan Kesehatan Seluruh Desa/Kelurahan Siaga 
Dasar, Posyandu dan UKBM, Aktif yang ada di wilayah kerja
Dana untuk Desa/Kelurahan
Siaga Aktif, Peran Serta
Masyarakat dan Organisasi
Kemasyarakatan, Peraturan di
Desa/Kelurahan tentang
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
dan Pembinaan PHBS Rumah
Tangga). Pembuktian dengan :
Data Desa/Kelurahan dan
Strata Desa/Kelurahan Siaga
Aktif, mapping strata, rencana
intervensi peningkatan strata.
8 Cakupan Posyandu Purnama adalah
Pembinaan Posyandu yang dapat
UKBM dilihat melaksanakan kegiatan lebih
melalui Persentase dari 8 kali per tahun, dengan Jumlah Posyandu strata Purnama dan M
(%) Posyandu rata-rata jumlah kader Seluruh Posyandu yang ada di wilayah
strata Purnama sebanyak 5 orang atau lebih, x 100%
dan Mandiri cakupan kelima kegiatannya
(Prosentase utamanya lebih dari 50%,
Posyandu yang mempunyai kegiatan
ada di wilayah tambahan lebih dari 2
kerja Puskesmas kegiatan, dana sehat yang
Strata Purnama dikelola oleh masyarakat yang
dan Mandiri) pesertanya masih terbatas
yakni kurang dari 50% kepala
keluarga di wilayah kerja
posyandu.
Posyandu mandiri adalah
posyandu yang dapat
melaksanakan kegiatan lebih
dari 8 kali per tahun, dengan
rata-rata jumlah kader
sebanyak 5 orang atau lebih,
cakupan kelima kegiatan
utamanya lebih dari 50%,
mempunyai kegiatan
tambahan lebih dari 2
kegiatan serta telah
memperoleh sumber
pembiayaan dari dana sehat
yang dikelola oleh masyarakat
yang pesertanya lebih dari
50% kepala keluarga yang
 bertempat tinggal di wilayah
kerja posyandu. Pembuktian
dengan : data strata
posyandu, SK Pokjanal
Kecamatan, SK Pokja
Desa/Kelurahan
9 Advokasi Kegiatan advokasi yang
Puskesmas dilakukan tenaga kesehatan
kepada Kepala Puskesmas dengan sasaran
Desa/Kelurahan, kepada Kepala
Camat dan Lintas Desa/Kelurahan, Camat,
Sektor Lintas Sektor, dilakukan
minimal (satu) kali dalam satu
bulan, guna mendapatkan
komitmen/dukungan
kebijakan/ang-garan dalam
bidang kesehatan.
Pembuktian dengan buku
visum, substansi advokasi,
nama petugas yang
mengadvokasi, tanggal
pelaksanaan kegiatan, hasil
advokasi.
10 Penggalangan Kegiatan-kegiatan kerjasama
Kemitraan yang dilakukan oleh
Puskesmas di luar gedung
dengan mitra kerja (unsur
pemerintahan : Lintas
Program, swasta/ dunia
usaha, LSM dan organisasi
massa, organisasi profesi),
dilakukan minimal 1 (satu)
kali dalam satu bulan.
Pembuktian dengan nama
kegiatan, petugas yang
melaksanakan, nama mitra
kerja, buku visum
11 Orientasi Promosi Kegiatan yang bertujuan
Kesehatan untuk meningkatkan
(Promkes) bagi pengetahuan dan
Kader keterampilan Kader dalam
Promosi Kesehatan dan
Pemberdayaan Masyarakat,
yang dilaksanakan dalam
waktu tertentu dengan alokasi
anggaran baik dari
Puskesmas maupun dari
mitra kerja serta dari
anggaran lainnya.
Pembuktian dengan nama
kader yang diorientasi,
tanggal pelaksanaan kegiatan,
dokumentasi,
notulen/laporan kegiatan.
12 Penggunaan Kegiatan penyebarluasan
Media KIE informasi kesehatan dengan
menyebarluasan menggunakan berbagai media
informasi) Komunikasi, Informasi dan
 Edukasi yang ada di
Puskesmas, meliputi :
1. Dalam gedung : media
cetak (leaflet, booklet, poster),
alat peraga, media elektronik
(TV, infokus)
2. Luar gedung : spanduk,
billboard, umbul-umbul.
3. Media Elektronik : TV,
radio, SMS
4. Medsos
5. Media Tradisional
13 Pendampingan Kegiatan di Desa/Kelurahan
Pelaksanaan SMD yang ada di wilayah Kerja
dan MMD tentang Puskesmas yang memerlukan
Kesehatan pemberdayaan masyarakat,
endapat dengan langkah-langkah
pendampingan kegiatan pertemuan tingkat
kegiatan Desa, Survey Mawas Diri,
pemberdayaan Musyawarah Masyarakat
masyarakat (SMD, Desa I,II, hal tersebut
MMD) ) bertujuan agar kegiatan
tersebut dapat berjalan secara
kontinyu karena berdasarkan
kebutuhan masyarakat.
Pembuktian dengan : lokasi
pemberdayaan, dokumentasi
kegiatan, substansi
pemberdayaan masyarakat,
petugas pelaksana
KESLING
1 Prosentase Persentase Penduduk
Penduduk terhadap akses sanitasi yang
terhadap akses layak (Jamban Sehat) adalah
sanitasi yang layak Persentase penduduk dengan
(jamban sehat) akses fasilitas sanitasi yang
layak adalah perbandingan
antara penduduk yang akses
terhadap fasilitas sanitasi
yang layak (jamban sehat)
dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase
2 Prosentase Persentase penduduk dengan
penduduk akses berkelanjutan terhadap
terhadap akses air air minum yang berkualitas
minum yang adalah perbandingan antara
berkualitas penduduk dengan akses
(memenuhi syarat) terhadap sumber air minum
berkualitas (memenuh syarat)
dengan penduduk
seluruhnya, dinyatakan
dalam persentase.
3 Jumlah desa yang Jumlah desa yang
melaksanakan melaksanakan STBM di
STBM Wilayah Puskesmas setiap
tahunnya adalah dimana
Desa yang melaksanakan
 ditandai desa tersebut sudah
melakukan pemicuan minimal
1 dusun/RW, adanya rencana
kerja masyarakat (RKM) dan
adanya natural leader
4 Persentase Inspeksi Inspeksi Kesehatan
Kesehatan Lingkungan terhadap Sarana
lingkungan Air Bersih, Pasar Sehat, TFU
terhadap sarana air dan TPM adalah kegiatan
bersih, pasar sehat pemeriksaan dan pengamatan
, TFU dan TPM secara langsung terhadap
media lingkungan dalam
rangka pengawasan
berdasarkan standar, norma
dan baku mutu yang berlaku
untuk meningkatkan kualitas
lingkungsn sehat pada Sarana
Air Bersih, Pasar Sehat, TFU
dan TPM
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR

1 Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah

kesehatan orang Daerah Kabupaten/Kota
terduga TB dalam memberikan pelayanan
orang dengan terduga TB, yg
dinilai dari persentase jumlah
orang terduga TB yg
mendapatkan pelayanan TB
sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
1 tahun.
Cakupan Cakupan Pengobatan Semua
Pengobatan semua Kasus TB (Case Detection
kasus TB Rate/CDR) yang Diobati
adalah jumlah semua kasus
TB yang diobati dan
dilaporkan diantara perkiraan
jumlah semua kasus TB
(insiden) dalam wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun
Angka Angka Keberhasilan
Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua
Pengobatan Pasien Kasus adalah jumlah semua
TB Semua Kasus kasus TB yang sembuh dan
pengobatan lengkap di antara
semua kasus TB yang diobati
dan dilaporkan di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun.
Angka keberhasilan
pengobatan pasien TB semua
kasus merupakan
penjumlahan dari angka
kesembuhan semua kasus
dan angka pengobatan
lengkap semua kasus. Angka
ini menggambarkan kualitas
 pengobatan TB.
Pelayanan Capaian kinerja Pemerintah
kesehatan orang Daerah Kabupaten/Kota
dengan risiko dalam memberikan
terinfeksi HIV pemeriksaan HIV terhadap
orang berisiko terinfeksi HIV
dinilai dari persentase orang
berisiko terinfeksi HIV yang
datang ke fasyankes dan
mendapatkan pemeriksaan
HIV sesuai standar di wilayah
kerjanya dalam kurun waktu
satu tahun. Target capaian
kinerja Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota dalam upaya
pemeriksaan  HIV  terhadap
orang  berisiko  terinfeksi  HIV
adalah 100%.
Persentase
cakupan
penemuan
penderita
pneumonia balita
Persentase Jumlah / angka penemuan
cakupan pelayanan kasus Diare pada semua Jumlah penderita pneumonia 
diare pada kasus umur yang mendapatkan balita yang ditangani di satu wilaya
semua umur pelayanan / pengobatan di pada kurun waktu satu tahun
Fansyaks Jumlah perkiraan penderita pneumonia
Cakupan Layanan Layanan Rehidrasi Oral Aktif   balita di satu wilayah kerja pada waktu
¿
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Layanan ¿yg Jumlah  Penderita Diare Semua Umur Dilayani
x 100%

(LROA) berada di fasyankes, yg Dalam  1 T ahun

melakukan kegiatan Target Penemuan Penderita Diare Semua Umur 
tatalaksana diare dan atau
kegiatan lainnya sebagaimana
tersebut diatas, paling tidak
pada 3 bulan terakhir dalam
periode pelaporan tahun
berjalan, yang dibuktikan
dengan adanya DATA hasil
pelaksanaan kegiatan.
Persentase Angka kesakitan adalah
cakupan deteksi angka yang menunjukkan
dini Hepatitis B proporsi kasus/kejadian
pada Ibu Hamil (baru) penyakit dalam suatu
populasi. Angka Kesakitan
merupakan jumlah orang
yang menderita penyakit
dibagi jumlah total populasi
dalam kurun waktu tertentu
dikalikan konstanta.
Cakupan Semua penderita kusta dan
pemeriksaan semua anggota keluarga yang
kontak pada tinggal serumah dengan
penderita kusta pasien dan tetangga
dilakukan pemeriksaan
kontak, minimal 20 kontak
serumah yang dilakukan 1
tahun sekali selama lima
 tahun.
Cakupan Pemeriksaan Fungsi Syaraf
pemeriksaan fungsi (PFS) merupakan deteksi
syaraf (PFS) pada adanya neuritis / reaksi. Yang
penderta kusta dilakukan pada saat
pemeriksaan fungsi saraf,
yaitu diagnosa, bila tidak ada
reaksi dilakukan setiap bulan
(minimal setiap 3 bulan)
namun bila ada reaksi
pemeriksaan dilakukan setiap
dua minggu, dan juga pada
saat selesai MDT / RFT
Pencegahan DBD
dengan
penghitungan
Angka Bebas
Jentik (ABJ)
Cakupan Angka
Bebas Jentik
Cakupan
tatalaksana kasus
Filariasis
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR

Cakupan
Pelayanan Skrining
Kesehatan Pada
Usia Produktif

Cakupan
Desa/Kelurahan
yang
melaksanakan Pos
Pembinaan
Terpadu (Posbindu)
PTM
Cakupan
Pelayanan
Hipertensi
Cakupan
Pelayanan Orang
dengan Gangguan
Jiwa Berat
Cakupan penderita
pasung yang
dibebaskan/ dan
mendapatkan
pelayanan
kesehatan
SURVILAN DAN IMUNISASI (PELAYANAN IMUNISASI
DASAR)

Cakupan BCG
Cakupan DPT HB
H1b1
Cakupan DPT-HB-
Hib3
 Cakupan Polio 4
Cakupan Campak -
Rubella (MR)
Cakupan BIAS DT
Cakupan BIAS Td
Cakupan BIAS MR
Cakupan
pelayanan
imunisasi ibu
hamil TT2+
Cakupan Desa
/Kelurahan
Universal Child
Immunization (UCI)
Cakupan Sistem
Kewaspadaan Dini
dan Respon (SKDR)
Cakupan
surveilans terpadu
penyakit
Cakupan
Pengendalian
Kejadian Luar
Biasa (KLB)
UKM PENGEMBANGAN
KESEHATAN TRADISIONAL

Cakupan
Pembinaan Upaya
Kesehatan
Tradisional
Cakupan Penyehat
Tradisional
Terdaftar/Berizin
Cakupan
Pembinaan
Kelompok Taman
Obat dan Keluarga
(TOGA)
Kesehatan
Olahraga
Persentase Jemaah
haji yang diperiksa
kebugaran jasmani
Kesehatan Kerja
Jumlah Pos Upaya
Kesehatan Kerja
(UKK) yang
terbentuk di
Wilayah Kerja
Puskesmas
Kesehatan Lansia
Cakupan lansia
yang mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Jumlah lansia
umur ≥ 60 tahun
 yang dibina / yang
mendapat
pelayanan
Jumlah lansia
umur ≥ 70 tahun
yang dibina / yang
mendapat
pelayanan
Jumlah kelompok
lansia /posyandu
lansia yang aktif
UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

Cakupan Sekolah
(SD/MI/ sederajat)
yang
melaksanakan
penjaringan
Kesehatan (kelas 1)
Cakupan Sekolah
(SMP/MTS/
sederajat) yang
melaksanakan
penjaringan
Kesehatan ( kelas
7)
Kesehatan Gigi
Cakupan
Pembinaan
Kesehatan Gigi di
Masyarakat
Cakupan
Pembinaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut di SD/ MI
Cakupan
Pemeriksaan
Kesehatan Gigi dan
Mulut Siswa SD
Cakupan
Penanganan Siswa
SD yang
Membutuhkan
Perawatan
Kesehatan Gigi

MANAGEMEN PUSKESMAS
MANAGEMEN UMUM PUSKESMAS

1 Mempunyai Ada
rencana lima
tahunan
Terdapat RUK, Ada
disusun
berdasarkan
rencana lima
tahunan, melalui
Analisa situasi dan
perumusan
masalah
Menyusun RPK Ada
secara terinci dan
lengkap
Melaksanakan 12 kali/ tahun
Lokakarya mini
bulanan
Melaksanakan 4 kali/tahun
lokakarya mini
tribulan
Membuat penilaian Membuat Pengiriman
kinerja di tahun
sebelumnya

Managemen Dilakukan
Sumberdaya
Dilakukan
inventarisasi
peralatan di
Puskesmas
Terdapat daftar Ada
inventaris sarana
dipuskesmas
Mencatat Ada
penerimaan dan
pengeluaran obat
di setiap unit
pelayanan
Terdapat struktur Ada
organisasi
Terdapat Ada
pembagian tugas
dan tanggungjawab
tenaga Puskesmas
Dilakukan evaluasi Dilakukan
kinerja tenaga
Puskesmas
Managemen Ada
Keuangan dan
BMN/BMD
Terdapat SK
Pengelolaan
keuangan dan
barang
Realisasi 100%
pendapatan BLUD
Realsasi 100%
pendapatan
Kapitasi
Realisasi 100%
pendapatan APBN
Realisasi belanja 98%
pegawai
Realisasi belanja 98%
barang dan jasa
Realisasi belanja 98%
modal
 Mencatat Dilaksanakan
penerimaan barang
milik
negara/daerah

Managemen Ada
Pemberdayaan
Masyarakat
Terdapat kegiatan
pemberdayaan
masyarakat
Terdapat bukti Ada
peran serta lintas
program dan lintas
sector

Managemen Data Diterapkan

dan Informasi
Ditetapkan Tim
Sistem Informasi
Puskesmas
Diterapkan Diterapkan
SIMPUS Webbased
Diterapkan Diterapkan
SIMPUS GizKIA
Terdapat Profil Ada
Puskesmas

Diterapkan ASPAK
Managemen Ya, seluruhnya ada analisa
Program
Perencanaan
program disusun
berdasarkan
Rencana Lima
Tahunan,
RUK,RPK,dan
melalui Analisa
situasi dan
perumusan
masalah

KINERJA MUTU PUSKESMAS

Umum Terdapat
Terdapat
pernyataan
visi,misi, dan tata
nilai yang
dituangkan dalam
SK Kepala
Puskesmas
Terdapat SOP
tentang peninjauan
Kembali visi,misi
dan tata nilai
Puskesmas
Komitmen
Terdapat komitmen
sumber daya dari
Kepala Puskesmas
dan semua
karyawan untuk
meningkatkan
Mutu Pelayanan
dan Kinerja
Terdapat Tim Mutu
yang dituangkan
dalam SK Kepala
Puskesmas
Terdapat
perencanaan
statesgis yang
disusun oleh Tim
Mutu Puskesmas
Kegiatan Tim Mutu
terdokumentasi
dengan lengkap
dan baik
Rapat Tim Mutu
Dilaksanakan
sebulan sekali
Rapat Tinjauan
Managemen
dilaksanakan enam
bulan sekali
Perangkat
Masing-masing
upaya Kesehatan
perorangan
memiliki SOP
Pelayanan dan Alur
kerja
Tersedia checklist
kepatuhan petugas
terhadap SOP
Terdapat survai 2 kali/ tahun
kepuasan
pelanggan
Kepatuhan
terhadap standar
Hasil pengukuran
tinggkat kepatuhan
terhadap standar
melalui audit
internal
dimasukkan dalam
bahan pembahasan
di Rapat Tinjauan
managemen
Kepuasan
pelanggan
Ada sistem
pengumpulan
informasi mengenai
tuntutan dan
harapan pelanggan
 Tersedia system
untuk menanggani
ketidakpuasan
pelanggan
Hasil survai
kepuasan
pelanggan
terdokumentasi,
dianalisa, dan
dilakukan
tindaklanjut serta
evaluasi
Hasil survai
kepuasan
pelanggan
digunakan sebagai
bahan dalam
upaya peningkatan
mutu pelayanan

KEPALA PUSKESMAS NGEMPLAK,

SITI ZULAIKAH

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS NGEMPLAK
NOMOR 445.4/ /4.2.14/2022
TANGGAL 30 APRIL 2022