KOP PERUSAHAAN

FORM P2K3

Nomor :
Lamp :
Perihal : Permohonan Pengesahan P2K3
Kepada Yth :
Kepala Suku Dinas Tenaga Kerja
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. Prapanca Raya No.9
Blok B Lantai 10
Di –
Jakarta Selatan

Berdasarkan Pasal 10 Undang-Undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja jo.
Peraturan Menteri Tenaga Kerja RI No. Per-04/MEN/1987 tentang Panitia Pembina Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara Penunjukan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan
ini kami mengajukan permohonan pengesahan / perubahan kepengurusan P2K3 di perusahaan;
yaitu :

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………………………...

2. Jenis Usaha :……………………………………………………………………………....

3. Alamat Perusahaan :…………………………………………………………………………........

4. No. Telp. / Fax : ……………………………………………………………………………...

5. Jumlah Tenaga Kerja : Pria ……………………….. Orang

Wanita ……………………. Orang
Jumlah ……………………. Orang

Demikian disampaikan untuk dapat disahkan sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan yang
berlaku dan dimohon dikukuhkan keanggotaannya.

Atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ……………………………

PT. ………………………………...

Rp. 6000

........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan

*Melampirkan:
1. Susunan Pengurus P2K3
2. Sertifikat Ahli K3 Umum Bagi Sekertaris P2K3
Lampiran :

SUSUNAN PENGURUS PANITIA PEMBINA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

PT. ………………………………………………………………………
Jl...........................................................................................

JABATAN JABATAN DALAM

NO NAMA
DALAM PERUSAHAAN

1 Ketua

2 Wakil Ketua

3 Sekretaris

4 Wakil sekretaris

5 Anggota

6 Anggota

7 Anggota

8 Anggota

9 Anggota

10 Anggota

Dst

Jakarta, …………………………….

PT. …………………………………

..........................................................
Nama, jabatan, cap perusahaan