PROGRAM

STUDI
KEBIDANAN
SARJANA
KEBIDANAN
FAKULTAS
KEDOKTERA
N-
UNISSULA

INSTRUMEN PRAKTIKUM

BLOK 31 ASUHAN
KEBIDANAN KOMUNITAS
TA 2022/2023

____________________________

1
 Lampiran 1. Format Pengkajian Desa
(DATA SKUNDER DIKAJI OLEH TIM ANGKATAN SAJA)

A. Gambaran Umum Wilayah

1. Gambaran Status Demografi
a. Jumlah penduduk
b. Penduduk laki-laki
c. Penduduk perempuan
d. Jumlah KK
2. Batas Wilayah Desa
a. Utara
b. Timur
c. Selatan
d. Barat
3. Luas Wilayah
4. Jumlah Dusun
a. Berapa dusun
b. Berapa RW
c. Berapa RT
5. Jumlah penduduk tiap RT dan RW, komposisi penduduk dan Jumlah KK
a. Laki-laki
a) Bayi (<1 tahun)
b) Balita (1-5 tahun)
c) Anak (5-18 tahun)
d) Usia reproduktif (18-49 tahun)
e) Lansia (>50 tahun)
f) Jumlah KK
b. Perempuan
a) Bayi (<1 tahun)
b) Balita (1-5 tahun)
c) Anak (5-18 tahun)
d) Usia reproduktif (18-49 tahun)
e) Lansia (>50 tahun)
f) Jumlah KK
6. Prosentase Mata pencaharian penduduk
7. Prosentase Pendidikan Penduduk
a. Tidak pernah sekolah
b. Tamat SD/sederajat
c. Tidak tamat SD
d. Tidak tamat SMP
e. SMA/ sederajat
f. Tidak tamat SMA
g. PT. Akademi/DI/DIII
8. Sosio Ekonomi
a. Tingkat pencaharian terbanyak
b. Rata-rata penghasilan
c. Jumlah keluarga miskin
d. Rata-rata usia menikah pertama kali
1) Laki-laki
2) Perempuan
B. Gambaran Kesehatan Lingkungan dan Budaya Masyarakat
a. Kesehatan Lingkungan
1) Jenis/sarana sumber air untuk minum/masak
2) Jelaskan ketersediaan sarana pembuangan sampah
b. Fasilitas Umum
1) Sarana Pendidikan
2) Rumah Ibadah
3) Jumlah pasar
4) Jumlah sarana olahraga
c. Budaya
1) Tiga agama terbanyak dianut
2) Suku asal penduduk

C. Gambaran Fasilitas Pelayanan Kesehatan di Wilayah yang bersangkutan

1. Ketersediaan dan Keterjangkauan
a. Jumlah tenaga kesehatan :
1) Dokter :
2) Bidan :
3) Bidan PTT :
4) Bidan PNS :
5) Mantri/ perawat :
6) Dukun terlatih :
7) Jumlah kader :
b. Jumlah Fasilitas kesehatan
1) Puskesmas :
2) Rumah/Klinik :
3) Pondok bersalin desa :
4) Posyandu :
5) Posyandu Remaja :
6) Posyandu Lansia :
7) Klinik Pratama :
8) Klinik Bersalin :
9) Apotik :
c. Jumlah penduduk miskin (GAKIN) mendapat dana JKN (Jaminan Kesehatan Nasional)
d. Cara menjangkau ke pelayanan kesehatan: Jarak……. Km, kondisi jalan dan alat
transportasi
e. Cara menjangkau rumah sakit sebagai sarana rujukan: Jarak……. Km, kondisi jalan
dan alat transportasi
f. Rata-rata besar biaya yang digunakan untuk persalinan:
1) Dokter
2) Bidan
3) Dukun beranak
2. Kehamilan dan Persalinan
a. Jumlah ibu hamil
b. Jumlah pemeriksaan kehamilan / ANC yang pertama (K1)
c. Jumlah pemeriksaan kehamilan (K4)
d. Jumlah ibu hamil yang diberikan tablet besi
e. Jumlah imunisasi TT2
f. Jumlah persalinan yang ditolong oleh :
1) Tenaga kesehatan
2) Dukun
 3. Keluarga Berencana
a. Jumlah wanita usia subur (WUS)
b. Jumlah akseptor KB yang menggunakan :
1) IUD
2) Pil
3) Susuk
4) MOW
5) MOP
6) Kondom

D. Analisis Situasi Kesehatan

1. Kematian
a. Tiga penyebab utama kematian penduduk
b. Jumlah kematian ibu karena hamil, melahirkan, dan keguguran
c. Tiga penyebab utama kematian bayi dan balita
2. Kesakitan
a. Tiga penyakit terbanyak yang diderita penduduk
b. Jumlah ibu hamil dengan komplikasi yang dirujuk ke rumah sakit
c. Penyebab komplikasi
d. Jumlah ibu bersalin
3. Status Gizi
a. Jumlah Bayi Lahir
b. Jumlah bayi yang lahir dengan berat < 2500 gram
c. Jumlah balita stunting
d. Jumlah balita kurang gizi
e. Jumlah remaja anemia
f. Jumlah ibu hamil
g. Jumlah ibu hamil anemia (Hb<10g%)

E. Gambaran Perilaku Kesehatan  Survey IKS

 Lampiran 2. Format Survey IKS

Pertanya Ayah Ibu Anak Anak Anak Nilai

NO INDIKATOR an (16 (48 12 Keluar
Rumah Tahun) bulan) Bulan) ga
Tangga
A B C D E F G H
1 Keluarga mengikuti program KB
2 ibu hamil melahirkan difasilitas
Pelayanan Kesehatan
3 bayi usia 0 sampai 11 bulan
diberikan imunisasi lengkap
4 pemberian ASI eksklusif bayi 0-6
bulan
5 pemantauan pertumbuhan balita
6 penderita TB paru yang berobat
sesuai standar
7 penderita hipertensi yang berobat
teratur
8 tidak ada anggota keluarga yang
merokok
9 sekeluarga sudah menjadi anggota
JKN
10 mempunyai dan menggunakan
sarana air bersih
11 menggunakan jamban keluarga
12 penderita gangguan jiwa berobat
dengan benar
Jumlah indikator bernilai 1 dibagi 12
dikurangi jumlah N
Indikator keluarga Sehat
 Lampiran 3. Daftar Pertanyaan Survei Mawas Diri
Nomer KK : __________________ Tanggal : ___________________
Nama Responden : __________________ Enumerator : ___________________
RT/RW : __________________ Tanda tangan : ___________________

1. Identitas Anggota Keluarga

Penyakit
Hubungan
N Jenis Status yang dialami Upaya
Nama Anggota Usia Pendidikan Pekerjaan
o Kelamin Perkawinan 3 bulan Pengobatan
Keluarga
terakhir

2. Keterangan Keluarga
1. Nama kepala keluarga :.................
a. Jumlah anggota keluarga :
b. Jumlah anggota keluarga diwawancara :
c. Jumlah anggota keluarga dewasa (usia ≥ 15 tahun) :
d. Jumlah anggota keluarga usia 10 –15 tahun :
e. Jumlah anggota keluarga usia 12- 59 bulan :
f. Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :
2. Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan rumah
1. Ya
2. Tidak
3. Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung (PDAM, Sumur Pompa, sumur gali terlindung,
mata air terlindung)
1. Ya
2. Tidak (Sumur terbuka, air sungai, danau/telaga dll
4. Apakah tersedia jamban keluarga?
1. Ya
2. Tidak
5. Bila ya, apakah jenis jambannya saniter (kloset/leher angsa)?
1. Ya
2. Tidak (cemplung/cubluk)
6. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosis gangguan jiwa berat (Schizoprenia)?
1. Ya
2. Tidak
7. Bila ya, apakah selama ini penderita tersebut minum obat gangguan jiwa berat secara teratur
?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga yang dipasung
1. Ya
2. Tidak
3. GANGGUAN KESEHATAN

Berlaku untuk semua umur

1. Apakah saudara mempunyai kartu jaminan Kesehatan/JKN
1. Ya
2. Tidak
2. Apakah Saudara Merokok?
1. Ya (setiap hari, sering/kadang-kadang)
2. Tidak (tidak/sudah berhenti)

Berlaku untuk anggota keluarga berumur ≥ 15 tahun

3. Apakah Saudara biasa buang air besar dijamban?
1. Ya
2. Tidak
4. Apakah saudara biasa mengunakan air bersih?
1. Ya
2. Tidak
5. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita Tuberkulosis (TB) Paru?
1. Ya
2. Tidak
6. Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
1. Ya
2. Tidak
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak ≥ 2 minggu disertai satu atau lebih
gejala: dahak bercampur darah/batuk berdarah, Berat badan menurun/berkeringat malam
hari tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
1. Ya
2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ?
1. Ya
2. Tidak
9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi /hipertensi secara
teratur ?
1. Ya
2. Tidak
10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?
1. Ya
2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah

Berlaku untuk anggoka keluarga wanita berstatus Menikah (10-54 tahun) dan tidak hamil atau anggota
keluarga laki-laki berstatus menikah usia > 10 tahun
1. Apakah saudara mengikuti alat kontrasepsi atau ikut program keluarga berencana?
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk Ibu yang memiliki anggota keluarga berumur < 12 bulan
2. Apakah saat ibu melahirkan bersalin difasilitas kesehatan?
1. Ya
2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 7- 23 bulan
3. Apakah Bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif ?
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan

4. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT – HB2, DPT –HB3, Polio 1, Polio 2, Polio 3, Polio 4, Campak)
1. Ya
2. Tidak

Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2- 59 bulan

5. Apakah dalam satu bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya
2. Tidak
6. Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga yang meninggal?
Bila ada apakah sebab kematiannya? Usia? Jenis kelamin?
7. Upaya pencarian pengobatan awal apabila ada anggota keluarga yang sakit
a. Tidak berobat
b. Obat warung
c. Pengobatan alternatif
d. Bidan /Dokter Praktik mandiri
e. RS/Puskesmas
f. Lain-lain.......

8. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

Contoh Rekapan dari yang diatas
 Lampiran 4. Sistematika Laporan Asuhan Kebidanan Komunitas

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang (diskripsikan alasan/kondisi yang melatar belakangi kegiatan problem
solving masalah kesehatan di masyarakat)
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Manfaat
E. Analisis Situasi
1. Gambaran Geografis
2. Kondisi Sosiodemografi
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
F. Metode Penelitian
1. Populasi dan Sampel I
2. Besar Sampel I
3. Teknik Sampling
4. Jenis Data
5. Identifikasi Masalah
6. Karakteristik Responden pada Survei I
7. Pengolahan dan Analisis data
G. Penetapan Prioritas Masalah (ceritakan proses penetapan prioritas masalah
menggunakan metode Hanloon Kualitatif atau sesuai instruksi)
H. Analisis Akar Penyebab Masalah (membuat alat ukur untuk mencari akar penyebab
masalah yang telah diprioritaskan (gunakan pendekatan teori yang sesuai dengan
masalah yang diprioritaskan  pilihlah salah satu yang sesuai. Lampirkan kuesioner /
alat ukur yang telah disepakati dalam diskusi kelompok)
I. Alternatif Penyelesaian Masalah/ Plan Of Action (Poa)
contoh POA :
No Kegiatan Tujuan Indikator Target Metode Waktu PJ Dana
1 Penyuluhan Meningkatkan Kehadiran Jumlah Pengumuman Hari Nama Rp
Pengetahuan Peserta peserta ke masyarakat Tanggal Mhs 100.000
Masyarakat Peningkatan Prosentase paling lambat Jam
Pengetahuan peningkatan sehari sebelum
peserta pengetahuan acara
Ceramah
Talkshow
Video
Pelatihan
Demo
 Lampiran 5. Format Asuhan Kebidanan Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN DATA KELUARGA

NAMA KEPALA KELUARGA :
WAKTU PENGKAJIAN :

I. DATA SUBYEKTIF
A. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA
1. Struktur Keluarga
Nama Kepala Keluarga :...................................
Jenis kelamin :...................................
Umur :...................................
Agama :...................................
Suku bangsa :...................................
Pendidikan :...................................
Penghasilan per Bulan : ...................................
Pekerjaan :...................................
Pertemuan ke :...................................
Alamat : RT........RW...........No.....Desa :.............
Usia pertama kali menikah :
Suami : tahun
Istri : tahun
Jumlah pernikahan
Suami : kali
Istri : kali
Jarak rumah dengan pelayanan kesehatan :
Alat transportasi keluarga :
2. Anggota Keluarga
Nama/Usia/ Hubungan
No Pendidikan Pekerjaan
Jenis Kelamin Keluarga Ket

Genogram:
3. Status Kesehatan Keluarga 6 Bulan Terakhir (Semua Jenis Penyakit)
Jenis Jenis
No Nama Umur Tempat Berobat
Kelamin Penyakit

4. Status Kesehatan Keluarga Saat Survey Terakhir (Semua Jenis Penyakit)

Jenis Jenis
No Nama Umur Tempat Berobat
Kelamin Penyakit

Kepemilikikan jamban : Ada / Tidak

Ketersediaan air bersih : Ada / Tidak

5. Status Imunisasai Keluarga

No Nama Riwayat Imunisasi
BCG TT DPT Hepatitis Campak
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3

6. Pengambil Keputusan dalam keluarga:

7. Kematian Anggota Keluarga (dalam 1 atau 5 tahun terakhir)

Jenis Penyebab Bulan/tahun
No Nama Umur
Kelamin kematian
 Pengetahuan tentang kesehatan umum, KIA, sumber informasi dan
implementasinya
No Komponen Pengetahuan Tahu Tidak Implementasi
1 Cuci tangan
2 Persalinan dengan nakes
3 Merokok dalam rumah
4 Penggunaan air bersih
5 ASI eksklusif
6 Menimbang bayi dan balita
7 Makan buah-buahan sayur setiap hari
8 Memberantas jentik nyamuk
9 Ventilasi rumah
10 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
11 Lantai rumah
12 Pengelolaan limbah rumah tangga
13 Sistem pengelolaan air minum
14 Jarak kandang ternak dengan rumah
15 Penggunaan jamban sehat

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Kebiasaan makan
2. Pola Istirahat
3. Pola Eliminasi
4. Personal Hygiene
C. FAKTOR LINGKUNGAN
1. Rumah
a. Perumahan:
Ventilasi : Baik Cukup Kurang
Lantai rumah: Ubin Semen Tanah
Dinding Tembok Kayu/Papan
b. Sumber Air Bersih
Sumur/Pompa Mata air Sungai Lain-lain
Kondisi air :
Memenuhi syarat kesehatan
Tidak memenuhi syarat kesehatan
c. SPAL
Selokan/Got Empang Sembarangan
d. Pembuangan Tinja :
Septik tank Cubluk Cemplung
Sungai/selokan Sembarangan tempat
e. Kandang : Ada/tidak Jenis binatang ........................
2. Denah rumah
Keterangan:
 D. KEADAAN KESEHATAN KELUARGA
1. Ibu Hamil :
Nama :
Umur :
a. Riwayat Kehamilan : G: P: A: HPHT ...............
Umur kehamilan : ................. Tafsiran partus : ...................
TD : mmHg Nadi : kali/menit
Suhu : 0
C Pernapasan : kali/menit
Lila : cm TFU :
Edema :
Observasi kemungkinan Anemis: konfirmasi Hb:
b. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Hami Umur Persalinan Anak
Penyulit
l ke kehamilan Tgl Tempat Penolong Jenis JK BB PB Keadaan

c. Pemeriksaan kehamilan (ANC) : ( ) ya, ( ) tidak.

Dimana kebiasaan periksa hamil
( ) RS/PUSKESMAS ( ) Dokter/Bidan Praktek
( ) POLINDAS ( ) POSYANDU
Berapa kali : kapan
Imunisasi TT :
Bila tidak ANC alasannya :
( ) Tidak tahu ( ) Tidak mau ( ) Jarak pelayanan kesehatan jauh
Lain-lain (sebutkan) .........................................................................
d. Imunisasi TT
( ) Lengkap (minimal 2x/sesuai usia kehamilan)
( ) Tidak lengkap (kurang dari 2x)
( ) Tidak Imunisasi
Alasan tidak imunisasi :
( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau
( ) Yan-Kes jauh ( ) Lain-lain (sebutkan) .......................
e. Faktor Resiko Kehamilan
( ) Ada, sebutkan ...................................................
( ) Tidak ada
f. Konsumsi obat-obatan/ zat lainnya *termasuk Fe dan jamu) selama kehamilan
( ) Ya, sebutkan
Cara mengonsumsi
( ) Tidak
g. Pantangan/anjuran yang dilakukan selama kehamilan :
h. Pernahkah ibu mendapat informasi menganai kehamilan :
( ) Pernah, sumber info
( ) Tidak pernah
 i.Apakah ibu mengetahui tanda-tanda bahaya dalam kehamilan, dan adakah
keluhan?
( ) Perdarahan pervaginam
( ) Pusing berkepanjangan
( ) Nyeri perut bagian atau ulu hati
( ) Gerakan janin <10 kali dalam 24 jam
( ) Pandangan kabur
( ) Bengkak pada muka dan tangan
j. Kehamilan ini direncanakan atau tidak ? ya / tidak
k. Persiapan persalinan
Rencana Persalinan
( ) Nakes ( ) Non Nakes ( ) Belum tahu
Alasan : ....................................................................................
Persiapan teknis (dana, perlengkapan, transportasi, dan lain0lain)
( ) Sudah, sebutkan
( ) Belum, alasan
Golongan darah
( ) Tahu, apa? , siapa saja yang memiliki golongan darah yang sama:
( ) Tidak tahu
2. Ibu Nifas (sampai dengan 40 hari)
Tanggal :
Nama Responden :
Umur :
f. Nifas hari ke :
Jenis persalinan :
Penolong persalinan :
Penyulit persalinan :
g. Keluhan selama nifas, sebutkan :
h. Pemeriksaan fisik :
TD :
S :
Nadi :
Pernapasan :
TFU :
Kontraksi uterus :
Payudara :
Lochea :
Luka jahitan :
i. Apakah ada tanda bahaya yang ibu alami selama masa nifas?
( ) Sakit kepala yang hebat
( ) Payudara bengkak
( ) Perdarahan yang banyak
( ) ODema pada muka tangan dan kaki
( ) Demam
( ) Tidak ada tanda bahaya selama masa nifas
j. Apakah ibu memeriksakan diri selama nifas/dikunjungi oleh nakes :
 ( ) Ya, berapa kali : Di mana:
Kapan : Oleh siapa :
( ) Tidak, alasan :
k. Obat-obatan/zat (termasuk jamu) yang dikonsumsi selama nifas:
( ) Ya, Sebutkan
( ) Tidak
l. Apakah ibu melakukan perawatan puerperium: ya / tidak
Bila ya, bagaimana cara melakukannya :
( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasan ( ) Tidak tahu ( ) Tahu Tapi tidak mau
m. Kebiasaan/kepercayaan selama masa nifas :
n. Rencana penggunaan kontrasepsi
( ) Sudah, jenis KB apa di mana oleh siapa
( ) Belum, alasan
( ) Tidak ingin menggunakan kontrasepsi

3. Ibu Bersalin : (Umur Anak Terakhir 0–1 Tahun)

a. Siapa yang menolong persalinan :
( ) Petugas Kesehatan ( ) Dukun terlatih
( ) Dukun tidak terlatih Lain-lain (sebutkan) .............................
Alasan bersalin dengan dukun ......................................................
b. Tempat bersalin :
( ) Sarana Kesehatan ( ) Rumah
Lain-lain(sebutkan) ..................................
Alasan bersalin di rumah/rumah dukun ..................................

4. Ibu Menyusui (Umur Anak Terakhir 0-1 Tahun) :

a. Apakah ibu menyusui bayinya ? ( ) Ya ( ) Tidak
b. Keadaan gizi ibu menyusui : Berat badan ibu ........... Kg
c. Makanan yang dipantang selama menyusui .......................
d. Penampilan ibu menyusui :
( ) Tampak sehat ( ) Kurang sehat ( ) Tidak sehat
e. Kadar haemoglobin : ( ) < 12 gr/% ( ) 12 – 14 gr %
( )>14 gr/%
f. Apakah ibu melakukan perawatan payudara : Ya/tidak
Jika ya, bagaimana cara melakukannya : ( ) Benar ( ) Salah
Jika tidak, alasannya : ( ) Tidak tahu ( ) Tahu tapi tidak mau

5. Bayi (umur 0-12 bulan)

a. Nama Bayi :
Umur :
Jenis Kelamin : L/P
BB/PB saat ini : gram/ cm
b. Kesan Terhadap Bayi Saat Pendataan
Status Gizi ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
 c. Usia kehamilan saat lahir :
( ) < 37 minggu
( ) 37-42 minggu
( ) 42 minggu
( ) Tidak tahu
d. Berat badan lahir:
( ) <2500 gram
( ) 2500-4000 gram
( ) 4000 gram
( ) Lupa
e. Kunjungan ke posyandu
( ) Ya, frekuensi : Teratur/Tidak teratur
( ) Tidak pernah, alasan :
f. Kepemilikan KMS:
i. Ya: ( ) terisi lengkap ( ) tidak terisi lengkap ( ) tidak terisi
ii. Tidak, alasannya:
( ) Hilang, tetapi memiliki kartu cadangan
( ) Hilang, tidak punya kartu cadangan
( ) Merasa tidak perlu
( ) Tidak diberi petugas
g. Pemberian vitamin A
a. Ya, pada usia: ( ) 6 bulan ( ) > 6 bulan
b. Tidak, alasannya:
( ) Tidak pernah diberikan
( ) Belum cukup umur
( ) Tidak tahu manfaatnya
h. Keadaan gizi menurut Buku KIA (cek langsung)
( ) diatas GM ( ) GM ( ) BGM ( ) Tidak tahu
i. Status Imunisasi Bayi
Keterangan Buku
No Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat KIA / Pengakuan
Ortu
1 Hepatitis 0
2 BCG
3 Polio 1
4 Polio 2
5 Polio 3
6 Polio 4
7 DPT-HB-Hib 1
8 DPT-HB-Hib 2
9 DPT-HB-Hib 3
10 Campak
11 PCV 1
12 PCV 2
13 PCV 3
Kategori: Lengkap/ Belum Lengkap / Tidak Lengkap / Tidak Pernah

j. Apakah Bayi Disusui?

( ) Ya, sejak ………………
berapa lama akan disusui ( ) < 2 th ( ) 2 th ( ) > 2 th
( ) Tidak
Bila tidak alasannya ..........................................................................
k. Bayi diberikan ASI
( ) Ya, sejak kapan
Rencana pemberian :
( ) Tidak, alasannya :
l. Bayi diberikan MP –ASI
( ) Ya, usia ( ) < 6 bulan ( ) > 6 bulan
( ) Tidak, alasan :

6. Balita (umur >12 bulan – 60 bulan)

a. Nama Balita :
Umur :
Jenis kelamin : L/P
b. Status Gizi
BB : .........Kg, PB : .................Cm (Waktu lahir)
BB : .........Kg, PB : .................Cm (Saat pendataan)
c. Apakah bayi sering ditimbang : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila Ya, apakah : ( ) Teratur (sesuai usia) ( ) Tidak teratur
Tempat penimbangan :( ) Posyandu ( )Puskesmas/Fasilitas Kesehatan
lain
Bila tidak, alasan :
( ) Tidak tahu ( ) Yan-kes jauh ( ) Tahu, tapi ibu sibuk
( ) Tahu tapi tidak mau
d. Kepemilikan Buku KIA
Apakah mempunyai Buku KIA ?( ) Ya ( ) Tidak, alasannya
Bila ya, Buku KIA terisi ( ) Ya ( ) Tidak lengkap ( ) Tidak
e. Pemberian vitamin A :
( ) Ya, bulan apa? Februari ( ), Agustus ( )
( ) Tidak
f. Keadaan gizi menurut Buku KIA
( ) Gizi Baik
( ) Gizi Kurang
( ) Gizi Buruk
( ) Gizi Lebih
( ) Obesitas
( ) Beresiko Gizi Lebih
( ) Sangat Pendek (Severely stunted)
( ) Pendek (stunted)
( ) Tinggi Normal
( ) Tidak tahu, alasan
 g. Status imunisasi balita (sejak usia bayi)
Keterangan KMS /
No Jenis Imunisasi Sudah/Belum Tanggal Tempat
Pengakuan Ortu
1 Hepatitis 0
2 BCG
3 Polio 1
4 Polio 2
5 Polio 3
6 Polio 4
7 DPT-HB-Hib 1
8 DPT-HB-Hib 2
9 DPT-HB-Hib 3
10 Campak
11 PCV 1
12 PCV 2
13 PCV 3
14 Campak
Rubella
15 Campak
Rubella
Lanjutan
16 Japannese
Enchepalitis

Kategori: Lengkap / Belum Lengkap / Tidak Lengkap

Bila tidak lengkap atau tidak imunisasi, alasan :

( ) Tidak tahu ( ) Yankes jauh
( ) Tahu, tapi ibu sibuk( ) Tahu tapi tidak mau
h. Riwayat pemberian ASI eksklusif:
( ) Ya ( ) Tidak, alasan :

i. Saat usia berapa bulan balita anda diberikan MP-ASI

( ) < 6 bulan
( ) > 6 bulan
j. Jenis makanan selain ASI yang paling sering diberikan
( ) Makanan instan buatan pabrik. Sebutkan jenisnya
( ) Makanan buatan rumah. Sebutkan jenisnya’
k. Penanganan balita sakit
( ) Diatasi oleh nakes/ pergi ke puskesmas
( ) Non nakes, siapa/ di mana?
l. Apakah balita suka jajan : ( ) Ya ( ) Tidak
Bila ya, berapa kali dalam sehari ( ) 1-2 kali ( ) 3-4 kali ( ) > 4 kali
Jenis jajanan yang paling digemari ........................
DATA REMAJA PUTRI
7. Remaja Putri (10-19 tahun) yang belum menikah
Nama :
Usia :
Pendidikan terakhir :
a. Kebiasaan remaja putri yang berhubungan dengan kesehatan
( ) Merugikan, seks bebas/masturbasi/tidak menjaga kesehatan
( ) Tidak merugikan
b. Apakah sudah haid?
( ) Belum haid
( ) Sudah haid,
Sejak usia berapa? ( ) <12 tahun ( ) 12-18 tahun
Ada gangguan haid: ya/tidak*, sebutkan
Berapa kai Anda mengganti pembalut dalam sehari?
( ) 1 kali ( ) 2-4 kali ( ) >4 kali ( ) tidak pernah haid sampai usia > 19 th
c. Apa yang diketahui tentang organ reproduksi?
( ) Tahu, jelaskan…………………………………….
Sumber informasi, sebutkan…………………………..
( ) Tidak tahu
d. Adakah keluhan anemia (lemah, letih, lesu, pusing, kunang-kunang, dll)
( ) Ada, sudah berapa lama? ……………………….
( ) Tidak ada
e. Adakah keluhan di sekitar reproduksi interna dan eksterna
( ) Ada, sebutkan
( ) Tidak ada
f. Dengan siapa anda berkonsultasi jika ada keluhan reproduksi
( ) keluarga
( ) nakes
( ) Orang lain
( ) Tidak konsultasi, alasannya
g. Apa yang anda ketahui tentang pengertian kesehatan reproduksi
( ) Tahu, jelaskan
Sumber informasi:
( ) Tidak tahu
h. Pernahkah mendengar tentang PMS (penyakit menular seksual/ kelamin)?
( ) Pernah, sumber informasi:
( ) Tidak pernah
i. Bagaimana pendapat tentang hamil di usia remaja?
( ) Setuju, alasan
( ) Tidak setuju, alasan
( ) Tidak tahu
j. Apakah anda tahu tentang NAPZA?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak tahu
 k. Apakah Anda melakukan kebiasaan yang merugikan bagi kesehatan?
( ) Merokok / Minum alcohol / Narkoba *lingkari
( ) Tidak
l. Apakah anda tahu ada posyandu remaja di wilayah ini?
( ) Ya ( ) Tidak

8. PUS. Pasangan Usia Subur (yang sudah menikah)

Nama :
Usia :
a. Apakah anda ber-KB
Ya, apa jenisnya
Sudah berapa lama menggunakannya:
( ) < 1 tahun
( ) 1-3 tahun
( ) > 3 tahun, lamanya tahun
( ) Tidak, alasan:
b. Apakah ada efek samping. Keluhan dalam menggunakan KB
( ) Ada, sebutkan
( ) Tidak ada
c. Apakah sebelumnya pernah menggunakan KB?
( ) Pernah, jenis KB
Lama menggunakan:
Keluhan selama pemakaian :
( ) Tidak pernah
d. Apakah anda mengetahui jenis kontrasepsi lainnya?
( ) Ya, sebutkan :
( ) Tidak
e. Di manakah anda mendapat pelayanan KB
( ) Yankes, oleh: bidan/dokter kandungan/ mantri/perawat
( ) Non yankes, dimana : beli di warung/kader/APOTEK tanpa pengarahan
dari nakes
f. Apakah alasan anda menggunakan alat kontrasepsi KB?
( ) Menunda kehamilan
( ) Menjarangkan kehamilan
( ) Menghentikan kehamilan
g. Apakah alasan anda berkeinginan untuk mengganti metode KB yang
digunakan sekarang?
( ) Ya, alasan Jenisnya:
( ) Tidak, alasan
9. Lansia (Menopause-Andropause)
Nama :
Jenis kelamin : L/P
a. Berapa usia anda saat ini?
( ) 45-59 tahun
( ) 60-70 tahun
( ) 70-90 tahun
( ) >90 tahun
b. Pemeriksaan lansia
( ) Ya, kemana
( )Tidak, alasan
c. Apakah anda pernah mengalami gejala sebagai berikut:
( ) Pusing atau sakit kepala, sejak kapan …………………………….
( ) Gangguan haid, sejak kapan ……………………………...………
( ) Perasaan panas dan berkeringat di malam hari, sejak kapan ……..
( ) Sulit tidur, sejak kapan ……………………………...……………
( ) Gairah seksual menurun, sejak kapan ……………………………
( ) Pengecilan organ-organ seks dan rontoknya rambut disekitar daerah
kemaluan dan ketiak (untuk laki-laki), sejak kapan………………………………
( ) Vagina terasa kering (untuk perempuan), sejak kapan …………...
( ) Nyeri pinggang, sejak kapan…........................................................
( ) Sukar menahan buang air kecil, sejak kapan....................................
( ) Mudah lelah, sejak kapan ................................................................
( ) Emosi tidak stabil, sejak kapan.........................................................
( ) Apakah lansia sudah menopause/andropause: Sudah/Belum*(lingkari)
d. Apakah anda pernah atau sedang mengidap penyakit tertentu?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
e. Bagaimana pemenuhan kebutuhan sehari-hari Anda?
( ) Mandiri (wiraswasta, bercocok tanam, beternak, pensiunan)
( ) Tidak bekerja
f. Perilaku kebiasaan hidup yang berhubungan pada kesehatan Lansia
( ) Merugikan : Merokok/miras/minum jamu/ tidak menjaga hygiene *lingkari
( ) Tidak merugikan
*) Bila ada posyandu lansia
g. Apakah anda tahu ada posyandu lansia di wilayah ini?
( ) Ya ( ) Tidak
h. Apakah anda mengunjungi posyandu lansia?
( ) Ya, frerkuensi: teratur / tidak teratur
( ) Tidak, alasannya:
 II. DATA OBYEKTIF
(Diisi data objektif seluruh anggota keluarga yang meliputi K/U. Kesadaran, TTV dan
status present)

III. ASSESSMENT
1. Diagnosa kebidanan
2. Masalah
3. Kebutuhan
4. Diagnosa/masalah potensial
5. Kebutuhan terhadap tindakan segera

IV. PLANING
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi :
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan
segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif;
2. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga;
3. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga;
4. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan
evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk
klien;
5. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya, serta
fasilitas yang ada.
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
Bentuk tindakan dari Melaksanakan evaluasi secara sistematis dan
perencanaan yang berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari asuhan yang
sudah dibuat sehingga sudah diberikan, sesuai dengan perubahan perkembangan
penulisannya berupa kondisi klien, yaitu :
kata kerja. (Disertai a. Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan
tanggal pencapaiannya asuhan sesuai kondisi klien;
untuk setiap data) b. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada
klien dan atau keluarga;
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar;
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan kondisi klien
(disertai tanggal pencapaiannya untuk setiap data).