KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUME SKENARIO FLAIL CHEST

OLEH
YULIUS ALVARES P. WANGGE
TINGKAT IIIB/ SEMESTER V

KEMENTRIAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN ENDE
2022/2023
 Flail Chest
A. Definisi
Fraktur iga multiple pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur.
Flail Chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan
gerakan paradoksal dari dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi. Pada ekspirasi segmen
akan menonjol keluar, pada inspirasi justru masuk kedalam.

B. Etiologi
Penyebab flail chest adalah trauma tumpul yang keras yang signifikan pada dinding dada.
Bisa diakibatkan oleh kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian, dan tindak
kekerasan atau benturan dengan energi yang besar. Pada pasien dengan kelainan yang
mendasari sebelumnya seperti osteoporosis,post sternektomi,dan multiple mieloma, dengan
trauma pada dinding dada yang ringan saja dapat juga terjadi flail chest. Penyebab segmen
flail bisa terjadi oleh karena trauma dinding dada bagian lateral, ataupun trauma terhadap
dinding dada bagian depan. Fraktur costae dapat terjadi dimana saja di sepanjang costae
tersebut. Dari kedua belas costae yang ada, tiga costae pertama paling jarang mengalami
fraktur, hal ini disebabkan karena costae tersebut sangat terlindungi.Costae 4-9 paling banyak
mengalami fraktur, karena posisinya sangat terbuka dan memiliki pelindung yang sangat
sedikit, sedangkan tiga costae terbawah yakni costae 10-12 juga jarang mengalami fraktur
oleh karena mobile.

C. Patofisiologi
Fraktur costa dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping
ataupun dari arah belakang. Trauma yang mengenai dada biasanya akan menimbulkan
traumacosta, tetapi dengan adanya otot yang melindungi costa pada dinding dada, maka tidak
semua trauma dada akan terjadi fraktur costa.
Pada trauma langsung dengan energi yang hebat dapat terjadi fraktur costa pada tempat
traumanya. Pada trauma tidak langsung, fraktur costa dapat terjadi apabila energi yang di
terimanya melebihi batas tolerasi dari kelenturan costa tersebut, seperti pada kasus
kecelakaan dimana dada terhimpit dari depan dan belakang, maka akan terjadi fraktur pada
sebelah depan dari angulus costa, dimana pada tempat tersebut merupakan bagian
yang paling lemah.
Fraktur costa yang “displace” akan dapat mencederai jaringan sekitarnya atau bahkan
organ dibawahnya. Fraktur pada costa ke 4-9 dapat mencederai a.intercostalis,
pleuravisceralis, paru maupun jantung, sehingga dapat mengakibatkan timbulnya
hematotoraks, pneumotoraks ataupun laserasi jantung.
Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan
pada pergerakan dinding dada.Jika kerusakan parenkim paru dibawahnya terjadi sesuai dengn
kerusakan pada tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada
kelainan Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio
paru).Ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari dinding dada
padainspirasi dan ekspirasi,
Gerakan paradoksal akan menyebabkan fungsi ventilasi paru menurun sebagai akibat
dari aliran udara yang kekurangan O2 dan kelebihan CO2 masuk ke sisi paru yang lain
(rebreathing). Pergerakan fraktur pada costae akan menyebabkan nyeri yang sangat hebat dan
akan membuat pasien takut bernafas. Hal ini akan menyebabkan hipoksia yang serius.
Hipoksia terjadi lebih karena faktor nyeri sehingga membatasi gerakan dinding dada.
Disamping itu,hal ini juga akan menimbulkan mediastinum akan selalu bergerak mengikuti
gerak nafas ke kiri dan ke kanan. Keadaan ini akan menyebabkan gangguan pada
venousreturn dari system vena cava, pengurangan cardia output, dan penderita jatuh pada
kegagalan hemodinamik.
Flail chest menyebabkan hal-hal di bawah ini:
1) Segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama fase inspirasi dan
bergerak keluar selama fase ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki
parukontralateral dan banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase
ekspirasi;keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.
2) Pergerakan ke dalam dari segmen yang mengambang akan menekan paru-paru
di bawahnya sehingga mengganggu pengembangan paru ipsilateral.
3) Mediastinum terdorong ke arah kontralateral selama fase inspirasi oleh
adanya peningkatan tekanan negatif hemitoraks kontralateral selama fase ini, sehingga
pengembangan paru kontralateral juga akan terganggu.
4) Pergerakan mediastinum di alas akan mengganggu Venous return jantung.
 Gambar. Gerakan paradorksal pada flail chest

Gambar. Mekanisme flail chest

Anamnesis dan Pemeriksaan
a. Anamnesis
Anamnesis yang lengkap dan cepat, yang perlu ditanyakan adalah waktu kejadian,tempat
kejadian, mekanisme trauma, bagaimana keadaan penderita selama dalam perjalanan. Pada
anamnesis didapatkan riwayat trauma yang mengenai dinding dada. 
b. Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut:
- Pasien terlihat nyeri saat bernafas, pasien menahan dadanya dan bernafas pendek
- Adanya tanda-tanda insufisiensi pernafasan berupa nafas cepat.
 Pada regio thoraks dapat ditemukan:
Inspeksi
- Jejas pada dada
- Deformitas pada dinding dada
- Ada bagian/ segmen dada yang tertinggal saat pergerakan nafas(gerakan paradoksal:
segmen yang mengambang akan bergerak ke dalam selama faseinspirasi dan bergerak
ke luar selama fase ekspirasi)
Palpasi
-  Nyeri tekan
- Krepitasi
Perkusi
- Jika terjadi komplikasi berupa pneumotoraks didapatkan perkusi hipersonor
- Jika terjadi komplikasi berupa hematothoraks didapatkan perkusi redup
Auskultasi
- Auskultasi dapat ditemukan bunyi nafas cepat dan dangkal.c.
 
Pemeriksaan penunjang
1. Foto rontgen
Pemeriksaan roentgen toraks harus dilakukan untuk menyingkirkan cedera toraks
lain.Setelah dibuktikan dengan foto rontgen bahwa terjadi fraktur pada costa, maka
padadaerah cedera harus dipasang strapping/ balut tekan yang kuat selama 2-3
minggu.Dilakukan foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral).

Gambaran flail chest pada rontgen.

2. Pemeriksaan Lab.
Dapat ditemukan pada pemeriksaan lab yang berupa analisa gas darah dengan penurunan
PO2.
Diagnosis
Sebanyak 25% dari kasus fraktur costa tidak terdiagnosis, dan baru terdiagnosis setelah
timbul komplikasi, seperti hematotoraks dan pneumotoraks. Hal ini dapat terjadi pada
olahragawan yang memiliki otot dada yang kuat dan dapat mempertahankan posisi fragmen
tulangnya. Diagnosis dapat ditegakkan dengan ditemukan adanya:
- Riwayat trauma (+)
- Nyeri
- Gerakan pernafasan abnormal
- Krepitasi
- Foto Rontgen terlihat adanya segmen costae yang patah

Penatalaksanaan
Terapi konservatif
Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta
ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi
pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi
pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan memberikan suatu
indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.
- Oksigenasi
Peningkatan oksigenasi dan pertukaran gas yang ade kuat. Hipoventilasi akibat nyeri
meningkatkan resiko terhadap komplikasi pernafasan, termasuk atelektasis
dan pneumonia. Berbagai intervensi untuk memperbaiki fungsi pernafasan dapatdilak
sanakan termasuk batuk dan panas dalam,spirometrik, drainase dan
chapping,mukolitik,bronkodilator,pernafasan tekanan positif intermiten (PTPI).
Suksionendotrakeal dan nasotrakeal, bronkoskopi terapeutik.
- Ventilasi yang adekuat
Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat jika
status pernafasan terganggu biasanya dibuktikan melalui pemeriksaan AGD berkala.
Freeland et al melaporkan flail chest dengan kontusio paru sedang dan berat
75%memerluka ventilator. Flail chest tanpa kontusio paru/kontusio ringan 48%
 perluventilator. Jadi adanya kontusio paru lebih mengindikasikan perlunya ventilator.
Tanda-tanda dan gejala-gejalanya termasuk dispnea, rales, hemoptitis, dan takipnea.
- Analgetik
Fraktur iga sering berkaitan dengan nyeri yang hebat. Control nyeri yang
adekuatdapat meningkatkan ekspansi paru tanpa memerlukan ventilasi mekanis
jangka panjang. Sering diberikan analgesi parenteral, intramuscular, atau analgesia ya
ngdikontrol pasien. Analgetik sistemik, bagaimanapun tidak cukup kuat
untukmenghilangkan nyeri iga melayang, sehingga membutuhkan metode
lain untukmenghilangkan nyeri seperti blok interkosta atau analgesia epidural.
- Resusitasi cairan
Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan kristoloid intravena harus
lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian cairan. Bila ada kerusakan
parenkim paru pada Flail Chest,maka akan sangat  sensitive  terhadap kekurangan
ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih spesifik harus dilakukan
agar pemberian cairan benar-benar optimal.
- Bronchial toilet fisioterapi agresif tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet.

Komplikasi
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective airmovement,
yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri. Pada pasiendengan flail chest
tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada daerah flail secaraeksterna, seperti
melakukan splint/bandage yang melingkari dada, oleh karena akan mengurangi gerakan
mekanik pernapasan secara keseluruhan

8. Tamponade Jantung
Tamponade jantung biasanya terjadi karena luka tembus. Tauma tumpul juga dapat
menyebabkan terisinya pericard dengan darah yang berasal dari jantung, pembuluh
darah besar atau pembuluh darah pricard. Darah yang mengisi kantung akan
menghambat aktivitas jantung dna mengganggu pengisian jantung. tamponade jantung terjadi 
secara perlahan sehingga memungkinkan evaluasi yang teliti.
Trias beck adanya tamponade jantung :
1. Peningkatan tekanan vena
2. Penurunan nadi
3. Suara jantung menjauh
Diagnosis penunjang meliputi ekokardiogram, FAST, atau pericardial window. Tata laksana
yang dapat dilakukan jika intervensi bedah tidak tersedia dapat dilakukan pericardiosintesis.
Pemberian awal cairan intravena bertujuan meningkatkan tenakan vena dan memperbaiki
curah jantung sementara sambil mempersiapkan pembedahan cardiosintesis subxyphoid
dengan melakukan aspirasi darah dari kantung perikard. Aspirasi pericard dapat
membebaskan gejala sementara. Terapi definitif perlu dilakukan segera pericardiotomi
viatoracotomi yang dilakukan oleh ahli bedah yang kompeten.
 Skenario simulasi evakuasi korban flail chest

Seorang pelajar SMP bernama Rino, 14 tahun dibawa oleh ambulans desa ke IGD RSUD
Ende karena kecelakaan ditabrak mobil waktu menyebrang jalan. Pelajar ini naik sepeda
berboncengan dengan temannya. Dokter jaga segera melakukan pemeriksaan dan hasilnya di
temukan jejas di dada sebelah kanan, gerak nafas yang asimetris dan suara nafas kanan
menghilang, region abdomen distensi yang disertai jejas kebiruan pada kuadran kiri atas, jejas
di daerah suprapubik, hematom dan bercak darah (bloody discharg) di meatus orificium
eksterna. Temannya juga mengalami luka serius, ada luka di daerah dagu ukuran 3 x4cm dan
hasil pemeriksaan palpasi di temukan step off serta krepitasi di daerah mandibula,sedang
diregio extremitas didapatkan luka terbuka femur kanan. Setelah melakukan resusitasi dan
kondisi pasien mulai stabil, dokter  jaga  melanjutkan pemeriksaan  penunjang  berupa  foto
rontgen thorax dan pelvis, foto polos abdomen dan foto rontgen kepala dan femur.
PENILAIAN AWAL
ABCD merupakan langkah awal yang harus dilakukan dalam primarysurvey untuk
memastikan keadaan pasien. Pada trauma torak, beberpa halmungkin terjadi adalah
pneumotorak, hematotorak, pneumohematotorak,tension pneumotorak, contusio paru,
perdarahan mediastinum, cideraesofagus, cidera pada organ jantung.Prinsip penatalaksanaan
adalah mengurangi/ menghilangkan gejala danmencegah terjadinya perburukan.
Pada penderita trauma, waktu sangat penting, karena itu diperlukan adanya suatu cara yang
mudah dilaksanakan. Proses ini dikenal sebagai Initial assessment (penilaian awal) dan
meliputi :
1. Persiapan
2. Triase
3. Primary survey (ABCDE)
4. Resusitasi
5. Tambahan terhadap primary survey dan resusitasi
6. Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan anamnesis
7. Tambahan terhadap secondary survey 
8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan
9. Penanganan definitive

I.Persiapan
a. Fase Pra-Rumah Sakit ( pre-hospital )
1. Koordinasiyangbaik antara dokter dirumah sakit dan petugas lapangan.
2. Sebaiknya terdapat pemberitahuan terhadap rumah sakit sebelum penderita mulai diangkut dari tempat kejadian.
3. Padafasepra-rumahsakittitikberat diberikan pada penjagaanairway,kontrol perdarahan dan syok,imobilisasi penderita dan segera
ke rumah sakit terdekat.
4. Pengumpulan keteranganyang akandibutuhkandirumahsakitsepertiwaktukejadian,sebab kejadian.Mekanisme kejadiandapat
menerangkan jenis dan berat perlukaan.
b.Fase RumahSakit( hospital )
1. Perencanaansebelumpenderita tibadansebaiknya ada ruangan/daerah khusus resusitasi.
2. Perlengkapan airway (laringoskop, endotrachealtube, dsb) Sudahdipersiapkan, dicoba dan diletakkan ditempat yang mudah
dijangkau.
3. Cairankristaloid yang sudah dihangatkan, disiapkan dan diletakkan padatempat yang mudah dijangkau.
4. Pemberitahuan terhadap tenaga laboratorium dan radiologi apabilasewaktu-waktu dibutuhkan
.5. Persiapan rujukan kepusat trauma jika dibutuhkan.
6. Pemakaian alat-alat proteksi diri

II. Triase
Triase adalah cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi dansumber daya yang tersedia.Dua jenis keadaan triase
dapat terjadi :
a. Multiple Casualties
Penderitadenganmasalahyangmengancamjiwadan multitrauma  akan dilayanilebihdahulu.
b. Mass Casualties
Penderita dengan kemungkinan survival yang terbesar, serta membutuhkanwaktu, perlengkapan dan tenaga yang paling sedikit akan
dilayanilebihdahulu.Pemberian label kondisi pasien pada musibah massal :
A. Label hijau,Penderitatidakluka.Ditempatkandiruangtungguuntukdipulangkan.
B. Label kuning,Penderitahanyalukaringan.DitempatkandikamarbedahminorUGD
.C. Label merah, penderita dengan cedera berat. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD dan disiapkan
dipindahkan ke kamar operasi mayor UGD apabila sewaktu-waktu akan dilakukan operasi.
D. label biru, penderita dalam keadaan berat terancam jiwanya. Ditempatkan di ruang resusitasi UGD disiapkan
untk masuk intensive care unit atau masuk kamar operasi.
E. label hitam, penderita sudah meninggal. Ditempatkan di kamar jenazah.

III. PrimarySurvey
a. Airway dengankontrolservikal(CervicalSpineControl)
1. Penilaian
a. Mengenal patensi airway ( inspeksi, auskultasi, palpasi) 
b. Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi
2. Pengelolaanairway
a. Lakukan chinlift  danatau  jaw thrust  dengan kontrolservikal in-lineimmobilisasi
b. Bersihkan airway daribendaasingbilaperlu  suctioning denganalatyangrigid
c. Pasang pipa nasofaringeal atau orofaringeal Pasang airwaydefinitif   sesuai indikasi
3. fiksasi leher
4. anggaplah bahwa terdapat kemungkinan fraktur servikal pada setiap penderita multi trauma, terlebih bila ada
gangguan kesadaran atau perlukaan di atas klavikula.
5. evaluasi.