PERSETUJUAN TINDAKAN ANASTESI aHT Renda mab mangas Haan apo a oy yng bane arain aaa Wi Nama “Buber 6 Tanggal Lani ‘Alamat Nomor identtas (KTPrSIM) W0457 5309 200% Menyatakan dengan ini § ET U J U untuk diskukan sndakan anastea! borupa: C] Anastes! Umum _C) Anastosl Spinal Cl Anastes! Epidural CD Anastesl Block Peripheral CD Anastosi Lokal Tethadap Pasien: Qa" Fyfe Nama ue “Tanggal Lan m0 No, Rekam Modis oor Dlagnota Bedah 1a ft Jeanie ‘Menyatakan dengan sesungguhnys dan tanpa paksaan bahwa : 1. Saya telah membaca pejelasan aocara tot tentang tndakan anestesl yang eberan, mange dan menyetuju penolatantertang tindakan yang akan diakukan tamasuk Kemungkinan kompltasl yang mungkn tcl sera kalebinan atau Kolomahan dart velop Jents pithan pembivsan yang dapat lakukan, sata telah dberkan kesompatan unk berlanya dan bordskuzl dongan doktor. 2. Seya menyadar bahwa pelayanan dl Rumah Sakt nl morupakan euaty koa Um ( temasuk doktor dan perawat arose! ) dan batwasanya anceteal unk Undakan operas! fl skan dskixan dl bawah pengawasan doer... 1 MO BAM, 3. Saya mengert bahwa tndokan anesios! mengandung beberapa resto, termastk perubshan okanan dard, reakslobat (ola), ent Jantung, Kensskan olak, Kelumpuhan, Kerusakan sara! cofta Kompikas! lin eoped hakainas! yong juga munghn toqadl Danan kematian, 4. Saya menyadart dan mengert bahwa Bmw kedokteran (lemasuk eneste) bukan merypakan kim pengetahuan yang pas dalam raktoknya, shingga dak ada seorangpun yang dapat merjrykan alau merfamin ceauutu yang berhlbungan dengan prakiek imu odokteran (rman anests!) 5. Saya mempunyal kewajban Unik memberkan kepeda doer mengenal semua ponyakl dan abet yang saya pasion minum sopert spin, pongencer dara, Konvaseps!,oba-obet fu, nak, marjuana, kokaln dan lavian, mengigat hal ~ hal wreabut dapat menimbukan kompikss! bag! anestes| maupun pombedahan Berdasarian hal hal tersebut dea, szya menjamin sepenubmya belwa tdakan saya untuk menyetyul Undakan aneses! datas adalah untuk mewaklkepentngan saya/paslon dan Keluarga pasion, dan saya bertangping Jawab sopenuhrrya apabialerdapal pak iain yang mengejukan keberatan tas preetuan i Deikian surat preatujuan I buat dengan penu kesadaran dan tana paksaan da hak manapun o Bireuen, oe 20 Doktor Anastes! Paslon/ Keluarga/ Wall Saks! wh. Nut Mater Sychal .»- (Pihak PAsien) BP ( Perawat ) 051/rev.A/IRM/Feb-2019 Dipindai dengan CamScanner