BAB I

PENDAHULUAN

Rumah sakit (RS) adalah institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar dan
padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di RS menyangkut berbagai fungsi
pelayanan, pendidikan, dan penelitian serta mencakup berbagai tingkatan dan jenis disiplin
pelayanan serta dengan pasien yang sangat beragam tingkat sosial ekonominya. Karena
pelayanan sangat erat kaitannya dengan pelayanan yang berorientasi terhadap pelanggan
sedangkan pemberi pelayanan dalam suatu produk jasa adalah manusia sebagai unsur utamanya,
maka sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis media maupun administrasi
kesehatan haruslah tetap diupayakan.
Selanjutnya untuk mengukur hasil kerja perlu ada tolok ukur berupa instrumen mutu
pelayanan yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil. Di samping Iitu, upaya
pengendalian mutu terpadu di RS juga perlu ditingkatkan sehingga mutu pelayanan kesehatan
menjadi lebih efektif dan efisien. Dalam hal ini khususnya untuk mengupayakan peningkatan
mutu pelayanan kesehatan yang paripurna dan berkesinambungan serta adanya sistem
monitoring pelayan kesehatan.

1
 BAB II
LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien dan mutu pelayanan kesehatan yang tinggi adalah tujuan akhir yang
selalu diharapkan oleh rumah sakit, manajer, tim penyedia pelayanan kesehatan, pihak jaminan
kesehatan, serta pasien, keluarga dan masyarakat.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan terhadap publik yang bersifat komplek, dinamis,
kompetitif, padat modal dan padat karya dengan melibatkan multi disiplin serta dipengaruhi oleh
lingkungan yang berubah-ubah. Akan tetapi rumah sakit dituntut untuk tetap konsisten dalam
memberikan pelayanan yang mengutamakan pelayanan yang beretika dengan tujuan terwujudnya
visi dan misi dari rumah sakit tersebut.
Ada enam faktor yang dapat mempengaruhi pengembangan dan peningkatan rumah sakit
di Indonesia meliputi: (1) Adanya perkembangan sosial ekonomi masyarakat, (2) Perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran, (3) Perkembangnya macam-macam
penyakit, (4) Tersedianya anggaran /dana untuk pengembangan dan peningkatan rumah sakit, (5)
Perkembangan dan kemajuan manajemen termasuk rumah sakit. (6) Adanya persaingan antar
rumah sakit dan Perubahan kebijan dari pemerintah, terutam tentang pelayanan di bidang
kesehatan. Keenam faktor ini akan menjadi peluang bagi rumah sakit untuk meningkatkan segala
aspek yang menunjang agar kualitas pelayanan yang diberikan akan semakin baik dan
professional.

2
 BAB III
TUJUAN DAN RUANG LINGKUP

A. Tujuan Umum
Tujuan umum dari Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) adalah untuk
meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien baik pelayanan klinis dan
manajerial serta memberi asuhan yang aman untuk pasien dan agar tercapai derajat kesehatan
yang optimal.

B. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan sasaran keselamatan
pasien.
2. Mengurangi variasi asuhan klinis di pelayanan melalui kepatuhan DPJP terhadap PPK-CP
3. Menyusun program , pelaoran terkait insiden keselamatan pasien
4. Melakukan pelaporan risk grading dan pelaporan keselamatan pasien
5. Melakukan analisis mandalam yaitu RCA
6. Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit melalui optimalisasi sumber daya, sarana dan
prasarana di rumah sakit
7. Memberikan pelayanan sesuai dengan standar/ketentuan yang ditetapkan oleh rumah sakit
8. Menurunkan risiko dan mencegah cidera terhadap pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit
9. Meningkatkan Kendali mutu dan kendali biaya di Rumah Sakit
10. Meningkatkan budaya keselamatan di rumah sakit
11. Mencapai dan mempertahankan peningkatan yang sudah berhasil secara
berkesinambungan.

3
 BAB IV
PENGERTIAN

A. Definisi - definisi
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam upaya pelaksanaan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di rumah sakit sebagai berikut:
1. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Adalah memperkecil (reduction) risiko dan memberikan asuhan aman yang berhubungan
dengan proses klinik maupun meminimalkan risko lingkungan fisik pada pasien dan staf yang
dilakukan secara berkesinambungan dengan menerapkan standar pekerjaan, penerapan efisiensi,
penggunaan sumber daya yang rasional untuk mendapatkan hasil akhir yang maksimal.
Nilai dasar peningkatan mutu dan keselamatan pasien, adalah sebagai berikut:
a) Kualitas atau mutu rumah sakit yang rendah dapat membahayakan konsumen
pengguna jasa
b) Kualitas atau mutu yang rendah menimbulkan invektifitas, baik bagi pemberi
pelayanan ataupun konsumen pengguna jasa
c) Kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit yang rendah dapat pula berdampak
terhadap makin mahalnya biaya yang harus ditanggung konsumen pengguna
jasa
d) Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit
yang baik merupakan kebanggaan setiap SDM rumah sakit yang menjungjung
profesionalisme
Upaya menjaga dan meningkatkan kualitas atau mutu pelayanan rumah sakit merupakan
kewajiban dan tugas pokok setiap petugas kesehatan.

2. Upaya Peningkatan Mutu

adalah keseluruhan upaya dan kegiatan komprehensif dan integrative yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan
yang diberikan di rumah sakit berddaya guna dan berhasil guna.

4
3. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi: assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

4. Clinical Pathway
Clinical pathway adalah suatu alur proses kegiatan pelayanan pasien spesifik untuk suatu
penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang yang merupakan
integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan pelayanan
kesehatan lainnya.

5. Indikator Klinis
adalah indikator yang dipantau di area pelayanan yang berhubungan langsung dengan
pasien atau klinikal yang menjadi fokus pemantauan sesuai standar meliputi: assesmen pasien,
layanan laboratorium, layanan radiologi dan pencitraan diagnostik, prosedur bedah, penggunaan
antibiotik dan pengobatan lainnya, kesalahan obat dan kejadian nyaris cidera, penggunaan
anastesi dan sedasi, penggunaaan darah dan produk – produk darah, ketersediaan isi dan
penggunaan catatan tentang pasien, pencegahan dan pengendalian, pengawasan serta pelaporan
infeksi dan penelitian klinis

6. Indikator Manajemen
Adalah indikator yang dipilih yang berhubungan dengan area manajerial meliputi:
pengadaan suplai serta obat obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan, pelaporan kegiatan
seperti diatur oleh undang undang, manajemen resiko, manajemen penggunaan, harapan dan
kepuasan pasien dan keluarga pasien, harapan dan kepuasan staf, demografi dan diagnosis klinis
pasien, manajemen keuangan, pencegahan dan pengendalian peristiwa.

7. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Adalah indikator keberhasilan terhadap sasaran keselamatan pasien yang terdiri dari: (1)
Mengidentifikasi pasien dengan benar, (2) Meningkatkan komunikasi yang efektif, (3)
5
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai, (4) Memastikan lokasi
pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar, dan (5)
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan, dan (6) Mencegah pasien jatuh.
Penanggung jawab terhadap indikator ini yaitu Tim Keselamatan Pasien RS. Selain itu yang
dilaksanakan pemantauan Indikator keselamatan pasien sesuai dengan sasaran keselamatan
pasien, juga dilakukan pemantauan tren insiden yang tidak diharapkan sesuai dengan ketetapan
rumah sakit terkait dengan KTD dan sentinel di RS.

8. Kejadian Sentinel
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakitnya, dan atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini :
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Bunuh diri (self suicide).
4. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
5. Kematian karena kesalahan pemberian obat.
6. Penculikan bayi
7. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya
8. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba meninggal
9. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan, penghilangan
fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien,
staf, praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, visitor atau pengunjung, dan
rekanan yang sedang berada di rumah sakit.

9. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) atau Adverse Events

sebagai suatu insiden atau kejadian yang mengakibatkan cedera atau harm pada pasien.
Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan pasien terdeteksi apabila ada
perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan. Untuk itu analisis mendalam
6
dilakukan apabila tingkat, pola, atau tren kejadian bervariasi secara signifikan terkait setidak-
tidaknya pada hal-hal berikut:
1. Kejadian serius akibat efek samping obat
2. Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi
3. Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (HAIs).
4. Wabah penyakit menular yang ada di RS.
5. Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera
6. Cedera akibat prosedur
7. Cedera akibat penggunaan fasilitas
8. Cidera terkait pengunaan implant
9. Kesalahan Handover
10. Cidera terkait sedasi procedural
11. Cidera akibat gas medis
12. Cidera akibat keterlambatan pelaporan hasil kritis
13. Infeksi akibat tindakan invasf
14. Dicubitus
15. Tertusuk jarum bekas pasien
16. Terpapar cairan tubuh pasien pada daerah mukosa

10. Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss)

Kejadian Nyaris Cedera adalah insiden yang hampir terjadi pada pasin tetapi telah
ditemukan sebelum kjadian tersebut terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cidera.
11. Kejadian Tidak Cedera
RS Pratama Kubu mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC) sebagai kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
12. Kondisi Potensial Cedera
RS Pratama Kubu mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang
sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera
13. RCA
Analisa akar masalah/Root Causa Analysis adalah sebuah alat kerja yang sangat berguna
untuk mencari akar masalah dari suatu insiden yang telah terjadi.
14. Risk Manajemen
adalah suatu tata cara pelaksanaan strategi dalam pelaksanaan suatu budaya, proses dan
7
struktur yang diciptakan atau dikembangkan untuk merealisasikan peluang-peluang potensial
selain untuk menangani efek negatifnya.
15. FMEA
Failure mode and effects analysis (FMEA) adalah salah satu teknik untuk perbaikan sistem
yang dapat meningkatkan keselamatan. FMEA adalah, sistematis proaktif, dan teknik berbasis
tim, berdasarkan beralasan yang digunakan untuk mencegah proses dan produk masalah sebelum
terjadi. Ini menyediakan lihat tidak hanya pada apa masalah bisa terjadi tetapi juga di seberapa
parah dampak dari masalah bisa menjadi (The Joint Commission, 2010)
1. Failure: Ketika sistem atau bagian dari sistem melakukan cara yang tidak
dimaksudkan atau diinginkan.
2. Mode: Cara di mana sesuatu, seperti kegagalan, bisa terjadi.
3. Failure mode adalah cara di mana sesuatu bisa gagal.
4. Effects: Hasil atau konsekuensi dari modus kegagalan.
5. Analysis: Pemeriksaan rinci dari elemen atau struktur dari suatu proses.

16. Dimensi Mutu

Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur satu atau
lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi,
hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Pratama Kubu untuk tahun 2019 mengukur 7 dimensi mutu dari World
Health Organisastion (WHO, 2018) yaitu: (1) Aman, (2) Efektif, (3) Fokus pada Pasien, (4)
Efisien, (5) Tepat Waktu, (6) Adil dan (7) Integrasi. Rincian masing- masing dimensi mutu
sebagai berikut ini:
1. Aman (Safe)
Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden dan
kesalahan.
2. Efektif (Effective)
Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan terkini
(evidence based)
3. Fokus pada Pasien (Patient Centred)
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan dengan
kebutuhan dan pilihan setiap individu.
4. Efisien (Efficient)
8
 Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat memberikan
benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
5. Tepat Waktu (Timely)
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang tepat waktu, menurunkan waktu tunggu
6. Adil (Equity)
Pasien harus menerima pelayanan yang sama tanpa membedakan usia, jenis kelamin,
suku, agama, asal,status ekonomi, bahasa, pendangan politik
7. Integrasi (integrated)
Pelayanan yang diberikan dikoordinasikan ke semua tingkat dan pemberi pelayanan dan
tersedia bagai semua pelayanan dan semua tingkat usia
Ketujuh dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview berikut:

Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS Pratama Kubu

9
 BAB V
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

A. Kebijakan Perencanaan, Pelaksanaan, Monitoring dan Pelaporan Upaya PMKP,

dimana Direktur RS terlibat atau berperan serta
Perencanaan mutu adalah suatu proses mengidentifikasi indikator mutu sesuai dengan
standar mutu yang relevan dan menentukan bagaimana memenuhi standar mutu yang telah
ditetapkan. Collaborative for Excellence in Healthcare Quality (CEHQ) 2012 menyebutkan
beberapa konsep penting dalam perencanaan mutu yaitu:
1. Sejalan dengan rencana strategis organisasi
2. Sesuai dengan framework mutu yang dipilih oleh organisasi
3. Memiliki trend yang lebih meningkat dengan perencanaan mutu tahun
sebelumnya
4. Mendiskripsikan hal yang jelas dan mudah dipahami oleh semua stakeholder
5. Disusun memiliki target setiap indicator yang telah disusun
6. Dilakukan evaluasi secara reguler setidaknya setahun sekali
7. Memungkinkan disesuaikan dengan sumber yang tersedia di organisasi
8. Bermanfaat dalam mempengaruhi budaya perubahan pada mutu

Kepemimpinan (leadership) dan perencanaan adalah hal yang sangat penting bagi rumah
sakit dalam upaya peningkatan mutu dan upaya mengurangi resiko terhadap pasien dan staf.
Pimpinan Rumah Sakit bersama Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem bertanggung
jawab penuh terhadap komitmen upaya Rumah Sakit dalam kegiatan mutu dan keselamatan
pasien.
Perencanaan mutu di tingkat Rumah Sakit meliputi :
1. Pimpinan Rumah Sakit terlibat secara aktif di perencanaan mutu dengan melibatkan staf
klinis dan non klinis melalui pendekatan multidisiplin hal ini memiliki tujuan staf dapat
memberikan masukan terhadap area yang beresiko, menetapkan prioritas, target, setting
dan implementasi
2. Pimpinan Rumah Sakit berpartisipasi melakukan monitoring seluruh kegiatan mutu dan
keselamatan pasien
10
 3. Pimpinan Rumah sakit berpartisipasi menetapkan proses dan mekanisme pengawasan
program mutu dan keselamatan pasien
4. Semua staf dan peserta didik harus diedukasi tentang mutu dan tanggung jawabnya
terhadap perencanaan mutu
a. Inisiatif perbaikan mutu dipandu oleh perencanaan mutu yang komprehensif yang
diteruskan ke staf dan peserta didik dibawahnya sehingga staf dan peserta didik
memahami perannya dalam mencapai target
b. Rencana sosialisasi perencanaan mutu harus dipersiapkan kepada semua stakeholder
di dalam rumah sakit dan di luar dari luar rumah sakit melalui konsultasi sebagai
bagian dari rencana strategis RS
Perencanaan mutu merupakan bagian dari rangkaian P-D-S-A yang terdiri dari tahapan
menemukan masalah, mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang
permasalahan, memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan kerja yang
dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.
Perencanaan mutu memiliki beberapa tahapan, yaitu:
a. Perencanaan manajemen mutu
b. Merupakan tahapan bagaimana kebijakan mutu akan diimplementasikan oleh tim
manajemen, baik secara formal maupun informal.
c. Definisi operasional mutu
d. Merupakan tahapan bagaimana mendefinisikan istilah-istilah yang dipakai dalam
mengukur hasil output.
e. Daftar Monitoring mutu
f. Merupakan tahapan bagaimana memandu pengecekan apakah tindakan yang
didefinisikan sudah dilaksanakan.
g. Rencana peningkatan mutu
h. Merupakan bagian dari rencana manajemen mutu sebagai rincian langkah untuk
menganalisis proses.
i. Kertas kerja mutu
j. Rencana manajemen

11
B. Penetapan Prioritas
a. Pemilihan Prioritas Mutu tingkat Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit mempertimbangkan penentuan prioritas berdasarkan topik yang
berfokus pada area perbaikan misalnya pelayanan persalinan normal. Data data permasalahan
yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu yang masih rendah, terdapat
kejadian tidak diharapkan terdapat sistem serta proses yang memperlihatkan variasi penerapan
dan hasil yang paling banyak, dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi
suatu proses klinis yang kompleks, dampak pada perbaikan sistem sehingga efek perbaikan dapat
terjadi di seluruh rumah sakit misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit. Kepatuhan penuh
terhadap sasaran keselamatan pasien. Adapun dasar pemilihan prioritas rumah sakit yaitu:
No. Dasar Pemilihan Prioritas Y/T
1. Misi dan Tujuan Strategis RS
2. Data data permasalahan yang ada di RS
3. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi
proses penerapan pelayanan dan hasilpelayanan
yang paling banyak
4. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
5. Dampak pada perbaikan system

Komite Mutu dan Keselamatan (KMKP) memfasilitasi proses penentuan prioritas masalah
dan indikator mutu di tingkat rumah sakit dengan melibatkan Para Kasi dan bagian komite yang
terkait.
b. Penentuan Masalah Unit Kerja
Kepala unit sebagai penanggung jawab mutu mengundang kelompok kerja mutu dan staf
mutu yang ada untuk hadir pada diskusi round table untuk melakukan brainstorming ide ide tentang
masalah mutu yang akan dilakukan pengukuran berdasarkan:
No. Pertanyaan Y/T
1. Apakah sesuai dengan visi, misi, sasaran organisasi
2. Apakah area risiko tinggi ?
3. Apakah area volume tinggi
4. Apakah Area rawan masalah
5. Apa dimensi performance yang di tuju
6. Apakah terkait dengan pengukuran yang diminta oleh
Pemerintah
7. Apakah terkait pengukuran yang diminta akreditasi
8. Apakah terkait sasaran keselamatan pasien
9. Pernahkan menerima complain pasien atau staf
dalam/area ini
12
 10. Sudahkah aktifitas ukuran menunjukkan penurunan
Performa
11. Apakah pernah teridentifikasi adanya potensial masalah
dalam literature atau asosiasi profesi atua sumber lain
12. Apakah perlu kejadian khusus
13 Apa sumber daya yang diperlukan
14. Apakah proyek ini dapat menghemat biaya

 Kepala unit sebagai fasilitator mencatat semua ide-ide yang diajukan oleh peserta
brainstorming
 Ide ide yang telah dicatat, direview ulang, didiskusikan dan diklarifikasikan
bersama anggota tim yang terlibat.
 Kepala unit kerja memutuskan penentuan masalah di unit kerjanya masing masing
yang akan dilakukan pengukuran.
 Kepala unit kerja merumuskan akar penyebab dari setiap permasalahan yang telah
dipilih dan wajib memilih masalah yang telah dipersyaratkan pada Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
 Kepala unit kerja memilih akar penyebab masalah yang memiliki skor tinggi untuk
dijadikan fokus penyelesaian
 Kepala unit kerja memilih akar masalah yang dominan untuk diangkat menjadi
indikator
 Kepala unit kerja mengumpulkan form penentuan prioritas masalah yang sudah
terisi dan daftar indikator ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

C. Ruang Lingkup Program

Ruang lingkup PMKP adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan Mutu
Memperkuat dan meningkatkan secara kontinyu budaya mutu dan keselamatan pasien
a) Pemantauan indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien
b) Pemantauan indikator klinik dan manajerial
c) Pemantauan pedoman praktik klinis dan alur klinis untuk 5 area prioritas
d) Pemantauan budaya keselamatan
e) Survailans kejadian infeksi
f) Pemantauan kepatuhan cuci tangan

13
 g) Pemberian pelatihan dan pendidikan terkait pencegahan dan pengendalian infeksi
h) Pemantauan sensitifitas dan pola bakteria terhadap penggunaan antibiotika
2. Meningkatkan Keselamatan Pasien
a) Pemantauan insiden keselamatan pasien (KNC, KTD dan sentinel)
b) Pelaksanaan ronde keselamatan pasien
c) Pelaksanaan survey budaya keselamatan pasien
3. Memantau Upaya pengendalian risiko
a) Pelaksanaan assesmen risiko
b) Pengelolaan risiko
c) Monitoring dan review risiko
D. Kebijakan/Strategi Komunikasi
1. Program PMKP dapat diketahui oleh front line staf dan juga staf lainnya di Rumah
Sakit
a) Komunikasi Penanggung Jawab Mutu ke staf mutu di tingkat instalasi
b) Komunikasi Direktur Utama secara tertulis melalui surat resmi mengundang seluruh
penanggung jawab mutu dan Penanggung Jawab data di masing masing
instalasi/bidang/bagian untuk hadir pada rapat mutu dan keselamatan pasien setiap
triwulan
c) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mempresentasikan laporan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di tingkat Rumah Sakit kepada seluruh penanggung jawab mutu dan
Penanggung Jawab data di tingkat unit
d) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi ke masing masing
penanggung jawab unit untuk melaksanakan rekomendasi dari Direktur
e) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan laporan mutu dan keselamatan pasien
setiap triwulan yang dilaporkan oleh Direktur ke Dewan Pengawas

2. Publikasi Data Hasil Kegiatan Program PMKP

a). Publikasi external adalah proses penerbitan laporan data mutu ke media publikasi secara
eksternal (masyarakat umum) melalui media elektronik rumah sakit atau data yang diberikan
untuk benchmark ke rumah sakit lain dimana data yang dipilih adalah data yang telah dilakukan
validasi internal serta mendapatkan persetujuan dari Direktur.
b). Publikasi Internal adalah proses penerbitan laporan data mutu ke media publikasi secara
internal (masyarakat internal rumah sakit) melalui laporan resmi, presentasi, deseminasi, dan
14
media informasi lainnya baik media cetak dan elektronik (intranet), untuk memberikan cerminan
kualitas pelayanan yang telah dilaksanakan pada periode tertentu.
3. Quality improvement exposition / reward
Penghargaan diberikan kepada unit/bagian yang aktif berperan serta dalam upaya
meningkatkan mutu pelayanan. Pada dasarnya pemberian penghargaan ini bertujuan untuk
mengenali dan menghargai upaya-upaya individu dan unit/bagian yang telah berpartisipasi dalam
aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Penghargaan yang diberikan adalah Gugus
Kendali Mutu Award.
Dalam melaksanakan kegiatan perbaikan mutu RS Pratama Kubu menggunakan konsep
Gugus Kendali Mutu (GKM)/Quality Control Circle (QCC). GKM merupakan sekelompok kecil
petugas terdiri dari 2-3 orang yang secara sukarela melakukan kegiatan-kegiatan pengendalian
mutu di tempat kerjanya masing-masing. Anggota kelompok ini berpartisipasi sepenuhnya secara
terus menerus dalam program kendali mutu, mengembangkan diri, belajar dan mengajar bersama
dengan teknik-teknik kendali mutu.
Terdapat 8 (delapan) langkah pemecahan masalah yang digunakan yaitu:
a. Identifikasi dan menetapkan prioritas masalah
b. Analisis sebab-sebab yang mengakibatkan masalah
c. Menentukan sebab yang paling dominant (sebab) utama
d. Menentukan rencana perbaikan (solusi)
e. Melaksanakan kegiatan perbaikan
f. Memeriksa hasil perbaikan dan menilai (check dan evaluation)
g. Mencegah terulangnya lagi masalah dengan standarisasi
h. Merencanakan penyelesaian masalah berikutnya, dan seterusnya proses berulang-
ulang.

4. Dukungan sistem informasi dalam pengelolaan PMKP

Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya (Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit)
a. Sistem manajemen data program PMKP yang mendukung program
b. Tersedia teknologi, fasilitas dan dukungan lain untuk menerapkan system
manajemen data
c. Tersedia program dan pelaksanaan program

15
5. Kerahasiaan Data
Yang dimaksud dengan keamanan data dan informasi RS Pratama Kubu yaitu :
Perlindungan yang diberikan terhadap data dan informasi baik berupa manual maupun electronik
yang dimiliki RS Pratama Kubu , yang berasal dari internal maupun external RS Pratama Kubu
terhadap pihak yang tidak memiliki akses/unauthorised person, ancaman kerusakan,
pengerusakan, kehilangan, penghilangan, dan pengubahan data dan informasi.
1. Yang dimaksud dengan kerahasiaan data dan informasi RS Pratama Kubu yaitu :
pembatasan pengungkapan data dan informasi tertentu baik berupa tulisan, elektronik
maupun verbal kepada pihak tertentu
2. Semua data dan informasi yang dimiliki oleh RS Pratama Kubu yang dikeluarkan
kepada pihak tertentu yang tidak memiliki akses/unauthorised person hanya dengan
sepengetahuan dan izin pihak tertentu dalam hal ini pasien yang bersangkutan,
penanggung jawab dan Direktur.
3. Yang maksud dengan informasi adalah data yang telah diberi makna dapat berupa
tulisan, elektronik maupun verbal dalam hal ini mencakup rekam medis pasien,
informasi email dan surat Rumah Sakit, laporan Rumah Sakit, laporan dari luar Rumah
Sakit
4. Yang dimaksud dengan informasi rahasia di RS Pratama Kubu adalah data baik tulisan
maupun verbal penting yang harus dibatasi pengungkapannya oleh karena sifatnya
yang sensitif dan pribadi, sehingga harus dipertanggungjawabkan penggunaannya, dan
pengungkapannya kepada pihak-pihak tertentu dan pengeluarannya harus
mendapatkan izin dari pasien yang bersangkutan dan Direktur.
5. Semua staf,kepala bidang/unit memiliki tanggung jawab menjaga keamanan dan
kerahasiaan data dan informasi yang ada di RS Pratama Kubu

16
 BAB VI
PENGORGANISASIAN

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai unit kerja yang mengkoordinir kegiatan
peningkatan mutu di RS Pratama Kubu. Di samping itu komite mutu dan keselamatan pasien
juga memiliki dan menerima komando kerja dari para direktur terkait pelaksanaan berbagai
kegiatan mutu. Dan untuk mendukung keberhasilan pelaksanaan program mutu rumah sakit dan
unit kerja, maka KMKP melakukan koordinasi dengan berbagai unit, komite-komite, tim-tim
terkait, serta unit kerja fungsional lainnya.
Disamping itu koordinasi dan fasilitasi juga dilakukan terkait program mutu penentuan
indikator, penyusunan profil indikator, pembuatan kertas kerja, manajemen data mulai dari
pengumpulan data, validasi data, analisa serta pelaporan sebagai upaya peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Upaya ini dilakukan dengan berkoordinasi dengan para penanggung jawab
data (PIC), Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Rumah Sakit punya tim yang mengelola kegiatan PMKP sesuai peraturan dan
perundangan yang memiliki tugas sebagai berikut:
a. sebagai motor penggerak penyususnan program PMKP
b. melakukan monitoring dan memandu pelaksanaan PMKP
c. membantu melakukan koordinasi dg pimpinan unit
d. malakukan koordinasi dalam pemilihan prioritas untuk priorotas program rumah sakit
e. menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi
f. menyusun formulir pengumpul data
g. menjalin komunikasi
h. terlibat dalam kegiatan diklat PMKP
i. mengkomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin kesemua staf
j. menyusun regulasi terkait dg pengawasan tentang` penerapan PMKP
Untuk menjalankan tugas tersebut diatas, Rumah Sakit memerlukan adanya:
a. Komite PMKP dengan tugas seperti tersebut diatas
b. Penangung jawab data di tiap-tiap unit kerja
c. Individu di dalam Komite PMKP dan penanggung jawab data telah dilatih serta
kompeten
17
 Komite PMKP berada langsung dibawah Direktur dan setingkat dengan komite lain yang
dimiliki oleh RS Pratama Kubu. Oleh karena itu, Ketua Komite PMKP bertanggung jawab
langsung kepada direktur.
Komite PMKP bertanggung jawab langsung kepada direktur, sedangkan dengan komite
lain yang dimiliki sebatas koordinasi, Komite PMKP melakukan koordinasi terkait pelaksanaan
PMKP. Direktur memiliki jalur komando terhadap komite lain nya seperti Komite Medik,
komite Keperawatan, PPI, dan lain sebagainya.
Tata hubungan kerja dengan unit lain dan komite lainnya adalah sebagai berikut:
a. Komite PMKP mendistribusikan kebijakan PMKP yang ditetapkan direktur
b. Komite PMKP memberikan kertas kerja pengumpulan indikator mutu prioritas rumah
sakit dan mutu unit
c. Komite PMKP memfasilitasi proses pemilihan dan penetapan indikator mutu unit dan
clinical pathway untuk di Komite Medik
d. Komite PMKP memberikan feedback terhadap laporan mutu dari masing-masing unit dan
komite
e. Seluruh unit dan komite wajib mengirimkan hasil pengumpulan data indikator mutu dan
laporan mutu unit dan komite sesuai periode yang ditetapkan.
f. Seluruh unit wajib melaporkan data mutu dan laporan mutu ke atasan langsung/PJ Mutu
Unit Kerja .

Direktur

Ketua Komite Peningkatan Mutu dan

Keselamatan Pasien

Sub komite Mutu Sub KomiteKeselamatan

Manajemen Risiko

Penanggung JawabMutu &

keselamatan pasien Unit kerja ( PIC )
18
Untuk mendukung program PMKP di Rumah sakit, Komite PMKP memiliki struktur
pengorganisasian seperti bagan diatas. Selain Ketua Komite PMKP, dalam menjalankan tugas
pokoknya dibantu oleh dua subkomite, yaitu subkomite mutu dan keselamatan pasien dan
subkomite manajemen risiko.
Sedangkan dalam pelaksanaan pengumpulan data di unit kerja dan instalasi, Komite PMKP
dibantu oleh PIC pengumpul data di masing-masing unit kerja dan layanan. PIC pengumpul data
wajib mengumpulkan data indikator mutu sesuai profil indikator, melaksanakan PDSA, dan
membuat analisa dan laporan mutu sesuai periode yang ditetapkan. Seluruh kegiatan PIC
Pengumpul data difasilitasi oleh Komite PMKP.

19
 BAB VII
KEGIATAN

Kegiatan yang dilaksanakan terkait upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dijelaskan lebih rinci di setiap kegiatan seperti berikut ini:
a. Clinical Pathway

1. RS Pratama Kubu membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi sesuai dengan
prinsip peningkatan mutu yang konsisten dengan visi, rencana strategis rumah sakit,
kebutuhan pasien, kebutuhan staf, kebutuhan keluarga, menggunakan PPK dan Clinical
pathway dalam memberikan pelayanan, berdasarkan analisa tim risiko serta informasi lain
dari berbagai kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

2. Rumah sakit dalam hal ini Direktur Medik dan Keperawatan melalui bidang pelayanan
Medis melakukan koordinasi dengan KSM dan Komite Medik, menentukan paling sedikit 5
area prioritas setiap tahun dengan fokus penggunaan pedoman klinik dan clinical pathways
atau protokol klinik. RS Pratama Kubu melaksanakan pedoman klinik dan clinical pathways
atau protokol klinik di setiap area prioritas yang ditetapkan. Pedoman praktik klinis, alur
perawatan klinis (clinical care pathway), dan protokol klinis yang sesuai dengan populasi
pasien dan misi rumah sakit harus:
a) Sesuai dengan populasi yang ada dan misi rumah sakit
b) disesuaikan, dengan teknologi, obat-obatan dan sumber daya lainnya yang
tersedia di rumah sakit atau dengan norma profesional yang diakui secara
nasional;
c) Dilakukan assesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak yang
berwenang
d) Disetujui resmi atau digunakan oleh rumah sakit
e) Dilaksanakan dan diukur terhadap efektivitasnya;
f) Dijalankan oleh staf yang terlatih untuk menerapkan pedoman atau alur klinis
(clinical pathway);
g) Diperbarui secara berkala berdasarkan bukti dan evaluasi dari proses dan hasil
proses
20
3. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, KSM, Direktur
Medik dan Keperawatan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas
dengan langkah-langkah sebagai berikut:
a. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Medik, KSM, Direktur
Medik dan Keperawatan, serta Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas.
b. Bidang Pelayanan Medik menetapkan 5 area klinik prioritas yang menjadi fokus
pemantauan setiap tahun.
c. Bidang Pelayanan Medik menyusun Program Pengembangan Area Klinik Prioritas.
d. Bidang Pelayanan Medik melakukan koordinasi dengan Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam
Program PMKP rumah sakit selanjutnya disetujui dan di terapkan oleh rumah sakit.
e. Bidang pelayanan medik melakukan pelatihan pelaksanaan dan penerapan clinical
pathway dan PPK yang telah di tetapkan

4. Rumah Sakit dalam hal bidang Pelayanan Medis melakukan monitoring penggunaan
pedoman klinis, Clinical Pathway dan menganalisa secara periodik dalam upaya mengurangi
variasi dalam proses dan hasil.

b. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, Unit Kerja,

Surveilance PPI)
1. Indikator Mutu Klinis (IAK) Adalah
Pimpinan RS Pratama Kubu menetapkan indikator kunci untuk masing- masing struktur,
proses, dan hasil (outcome) setiap upaya klinis. Indikator mutu area klinis (IAK) yaitu
indikator mutu yang bersumber dari area pelayanan

2. Indikator Mutu Manajemen (IAM)

Pimpinan RS Pratama Kubu menetapkan indikator kunci untuk masing- masing struktur,
proses-proses dan hasil yang bersumber dari area manajerial.
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Adalah

Pimpinan RS Pratama Kubu menetapkan indikator kunci untuk masing- masing sasaran
keselamatan pasien yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan
pasien dan budaya keselamatan
21
4. Indikator Unit Kerja

Pimpinan bidang / bagian, instalasi dan unit kerja berpartisipasi dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan rumah sakit melalui pemilihan indikator proyek perbaikan prioritas di
unit kerja didasarkan kepada permasalahan yang ada di unit kerja masing masing
berdasarkan :
a) Memilih indikator yang mendukung upaya perbaikan prioritas RS yang ditetapkan oleh
Direktur yang terkait secara spesifik dengan unit layanannya
b) Memilih indikator yang terkait prioritas unit/instalasi untuk mengurangi variasi,
meningkatkan efisiensi RS, meningkatkan kepuasan pasien, peningkatan keselamatan
pelayanan beresiko tinggi
c) Memilih indikator yang yang dapat dipergunakan untuk evaluasi praktek profesional
berkelanjutan PPA (Profesional Pemberi Asuhan)
d) Memilih indikator yang terkait evaluasi kontrak kerjasama dengan pihak ketiga (jika ada)

5. Indikator Kegiatan Surveillance Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Pimpinan RS Pratama Kubu menetapkan indikator PPI yang menjadi fokus pemantauan
dalam program PMKP terdiri dari indicator indicator sebagai berikut:
a. Ketepatan Cuci tangan
b. Infeksi saluran Kencing
c. Pemakaian APD
c. Keselamatan Pasien
Pelaporan insiden penting karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali. Pelaporan dimulai dengan pembuatan
suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan, formulir
pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan. Insiden
yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang nyaris terjadi.
Pelaporan insiden dibuat olah semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden atau
semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden. Karyawan diberikan pelatihan menganalisis
sistem pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan,
bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus melaporkan, pengertian
22
pengertian yang digunakan dalam system pelaporan dan cara menganalisa laporan. Laporan
insiden bersifat rahasia tidak boleh dicopy dan tidak boleh disebarluaskan.
1. Alur Pelaporan Insiden Ke Tim Keselamatan Pasien Di RS (Internal)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden (Paling lambat 2 x 24 jam ); jangan menunda laporan
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilakukan secara tertulis melalui form yang sudah
disediakan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, melapor keada atasan langsung pelapor. (Atasan
langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen : Supervisor / Kepala Bagian /
Instalasi/ Departemen /Unit).
5. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko Terhadap
insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sebagai berikut : (pembahasan lebih lanjut lihat BAB III)
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 2 minggu
Grade kuning : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah/RCA oleh Tim KP di RS,
waktu maksimal 45 hari
7. Sub Komite Mutu dan Keselamatan Paien di RS akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA) dengan melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, dilakukan analisis akar masalah / Root Cause Analysis
(RCA) oleh Tim RCA Sub Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
9. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direksi.
10. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
11. Unit Kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing
12. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
23
2. Alur Pelaporan Insiden Ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Eksternal)
Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah / RCA yang terjadi pada pasien
dan telah mendapatkan rekomendasi dan solusi oleh Tim RCA Sub Komite Keselamatan Pasien
di RS (internal) / Pimpinan RS.
3. Penetapan Kejadian Tidak Diinginkan (KTD)
1. Kejadian serius akibat efek samping obat
2. Kesalahan pemberian obat yang menimbulkan reaksi
3. Infeksi yang disebabkan oleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit (HAIs).
4. Wabah penyakit menular yang ada di RS.
5. Kejadian pasien jatuh yang menimbulkan cidera
6. Cedera akibat prosedur
7. Cedera akibat penggunaan fasilitas
8. Cidera terkait pengunaan implant
9. Kesalahan Handover
10. Cidera terkait sedasi prosedural
11. Cidera akibat gas medis
12. Cidera akibat keterlambatan pelaporan hasil kritis
13. Infeksi akibat tindakan invasif
14. Decubitus
15. Tertusuk jarum bekas pasien
16. Terpapar cairan tubuh pasien pada daerah mukosa

Insiden KTD yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus ditindaklanjuti segera untuk
mencegah insiden yang lebih parah atau sentinel. Staf yang menemukan KTD membuat laporan
insiden dengan menginput data pada laporan insiden. Selanjutnya petugas atau staf melaporkan
KTD kepada atasan langsung. Atasan langsung membuat matriks grading. Bila grading matriks
hijau dan biru dilakukan investigasi sederhana.
Insiden KTD yang terkumpulkan dari semua unit di rumah sakit dilakukan ragrading oleh
Sub Komite Keselamatan Pasien. Bila hasil regarding menemukan grading kuning atau merah
maka dilakukan analisis dengan Root Cause Analysisi (RCA). Dari hasil RCA dilakukan tindak
lanjut untuk mencegah agar insiden tidak terulang dan diselesaikan dalam waktu 45 hari.
24
4. Penetapan KNC
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang hampir terjadi pada pasin tetapi telah
ditemukan sebelum kjadian tersebut terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cidera.
Penetapan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Insiden keselamatan pasien yang ditetapkan sebagai kejadian nyaris cidera (KNC) adalah
a. Administrasi
Proses administrasi. Kejadian yang terkait proses administrasi
b. Masalah Administrasi
c. Proses/Prosedur Klinis
d. Dokumentasi
e. Masalah Dokumentasi
f. Medikasi/cairan infus
g. Nutrisi
1. Proses Nutrisi
h. Oksigen/gas
1. Masalah Oksigen
i. Alat medis/alat kesehatan (equipment property)

Pengelolaan KNC (Management of Near Miss)

Insiden KNC yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus segera ditindaklanjuti untuk
mencegah insiden kejadian tidak diinginkan (KTD) atau sentinel. Staf yang menemukan KNC
membuat laporan insiden dengan menginput data pada laporan insiden. Selanjutnya petugas atau
staf melaporkan KNC kepada atasan langsung. Atasan langsung membuat matriks grading. Bila
grading matriks hijau dan biru dilakukan investigasi sederhana.
Insiden KNC yang terkumpulkan dari semua unit di rumah sakit dilakukan regrading oleh
Sub Komite Keselamatan Pasien. Bila hasil regrading menemukan grading kuning atau merah
maka dilakukan analisis dengan root cause Analysisi (RCA). RCA diselesaikan dalam waktu 45
hari dari hasil RCA dilakukan tindak lanjut untuk mencegah agar insiden tidak terulang.
5. Pengelolaan sentinel
Kejadian sentinel merupakan suatu kejadian tidak diharapkan ( KTD ) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk
25
mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis yang tidak terkait dengan perjalanan
penyakitnya , dan atau disebabkan karena salah satu hal di bawah ini
Penetapan sentinel Event
1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya
2. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Bunuh diri (self suicide).
4. Gas masuk ke pembuluh darah yang menyebabkan kematian atau kerusakan saraf
5. Kematian karena kesalahan pemberian obat.
6. Penculikan bayi
7. Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya
8. Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba meninggal
9. Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan, penghilangan
fungsi secara permanen), penganiayaan (percobaan pembunuhan) terhadap pasien, staf,
praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, visitor atau pengunjung, dan rekanan
yang sedang berada di rumah sakit
Pengelolaan Sentinel Events
Sentinel Event yang ditemukan oleh karyawan atau staf harus segera ditindaklanjuti untuk
mencegah insiden kejadian tidak diinginkan. Staf yang menemukan Sentinel Event segera
melaporkan kepada atasan langsung, direktur utama dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
untuk segera dilakukan tindak lanjut. Laporan sentinel event harus sudah dibuat kurang dari 24
jam. Staf yang menemukan sentinel event membuat laporan insiden dengan menginput data pada
laporan insiden.
Sub Komite Keselamatan Pasien melakukan analisis insiden dengan Root Cause Analysisi
(RCA) diselesaikan dalam waktu 45 hari. Dari hasil RCA dilakukan tindak lanjut untuk
mencegah agar insiden tidak terulang. Insiden sentinel harus dilaporkan kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien.
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional dilaporkan segera mungkin paling lama 1
jam setelah diketahui kejadian sentinel yang dilaporkan oleh Direktur melalui media telepon
kepada Menteri dilengkapi dengan laporan tertulis yaitu laporan investigasi yang terdiri dari
26
laporan awal dan laporan akhir. Laporan awal memuat paling sedikit berupa kesimpulan awal
tentang kejadian sentinel dan rekomendasi pencegahan perluasan kejadian sentinel yang
dilaporakn dalam waktu 3 x 24 jam.
Laporan akhir yang memuat informasi fakta, analisis penyebab kejadian sentinel,
kesimpulan penyebab yang paling memungkinkan terjadinya kejadian sentinel, saran dan tindak
lanjut pencegahan dan lampiran hasil investigasi dan dokumen lainnya. Laporan akhir dilaporkan
paling lama empat (4) bulan setelah laporan awal disampaikan.
Penilaian Kinerja (RS, Unit Kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga Profesi, Staf)
Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penilaian kinerja rumah sakit,
penilaian para pimpinan rumah sakit penilaian kinerja individu (dokter, perawat/bidan dan
tenaga profesional lain (penunjang) dan penilaian unit kerja yang dijabarkan sebagai berikut ini:
a. Penilaian Kinerja Rumah Sakit
Rencana Strategi (Renstra) 5 tahunan rumah sakit akan dijabarkan dalam rencana kerja
tahunan, dimana rencana kerja tahunan ini terdiri dari target layanan serta target
manajemen/keuangan rumah sakit. Kinerja rumah sakit dinilai satu tahun sekali dengan menilai
perjanjian kinerja yang dinilai dengan LAKIP (Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi
Pemerintah) dan perencanaan dan realisasi dalam RBA dinilai dengan realisasi belanja anggaran.
Adapun 5 komponen penilaian kinerja rumah sakit terdiri dari:
1. Perencanaan kinerja dan anggaran
2. Implementasi
3. Cara pengukuran
4. Pemanfaatan
5. Evaluasi

Penilaian kinerja rumah sakit dari lima komponen tersebut akan mendapatkan angka/skor
dari 0 – 100 yang dimasukkan dalam enam kategori. Berikut ini hasil evaluasi yang diperoleh
berupa kategori yaitu:
Skor : AA : Memuaskan; dengan skor > 85 – 100
A : Sangat baik; dengan skor >
75 – 85 B : Baik; dengan
skor > 65 – 75 CC Cukup; dengan
skor > 50 – 75 C Kurang; dengan
skor > 30 – 50 D :SangatKurang;
27
 dengan skor 0 – 30

b. Penilaian Kinerja Para Pimpinan Rumah Sakit

Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan dinilai sesuai dengan ketentuan yaitu penilaian
kinerja direktur dinilai dari IKI Dirut dan penilaian dari Dewan Pengawas rumah sakit setiap
tahunnya.

c. Penilaian Kinerja Individu

Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masing-masing
individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan. Setelah penilaian
kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan
yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut. Penilaian kinerja karyawan merupakan bentuk
motivasi sekaligus apresiasi dalam dunia kerja. Dengan penilaian tersebut, seorang karyawan
diharapkan akan termotivasi untuk selalu memberikan performa terbaiknya.
Penilaian kinerja individu (Dokter, Perawat/Bidan dan Profesi lain/Penunjang) dalam
memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar yang tinggi terhadap keselamatan
pasien di RS Pratama Kubu sesuai dengan enam (6) aspek kompetensi umum yang meliputi:
(1) Perawatan Pasien (Patient Care)
(2) Pengetahuan Medis/Klinis (Medical/Clinical Knowledge)
(3) Pembelajaran dan perbaikan berbasis praktik (Practice base
learning improvement)
(4) Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and skill
communication)
(5) Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice)
(6) Profesionalisme

Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan profesi lain
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Penilaian Kinerja Dokter
Ruang Lingkup dari penilaian kinerja dokter dilakukan setiap empat bulan yang meliputi
semua Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RS Pratama Kubu. Penilaian
kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE) atau
Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan adalah dokumen pengumpulan data yang
28
dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap
kompetensi dan prilaku professional, Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan sampai
dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang telah
diberikan kepada dokter tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused
Professional Practice Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Terfokus Praktik Profesional yaitu
evaluasi kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka
memberikan kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan kewenangan
klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan
berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan pasien.
Jika kasus yang terjadi di bawah trigger yang ditentukan maka focus review dilakukan
setiap empat bulan, sedangkan jika kasus yang terjadi tidak melampaui trigger yang ditentukan
maka focus review dilakukan satu tahun. Selain dari data Ongoing Professional Practice
Evaluation (OPPE), Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) juga dilakukan
berdasarkan adanya:
a) Kejadian Sentinel
b) Keluhan Pelanggan
c) Tingkat Infeksi yang tinggi
d) Jumlah pasien MRS sedikit
e) Tindakan dilakukan terlalu lama dibandingkan dokter lain
f) Memanjangnya lama perawatan
g) Seringnya re-admisi pada kasus yang sama
h) Pemeriksaan penunjang atau pemberian obat yang tidak perlu
i) Kegagalan memberikan pelayanan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Medis
Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RS Pratama Kubu telah dibuat sebuah
standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
a) Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di Unit
b) Unit melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran DPJP
c) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap
indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan.
d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan setiap bulan kepada
Koordinator Keperawatan sebagai atasan langsung Unit
e) Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada Koordinator Keperawatan adalah
indikator yang tidak memenuhi trigger
29
 f) Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai absolute
seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter
g) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh
kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
h) Koordinator Keperawatan mendisposisi laporan Unit kepada Bidang Pelayanan
Medis untuk direkapitulasi
i) Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan empat bulan
sekali menyampaikan trigger kinerja dokter kepada ketua KSM/Bagian untuk
dilakukan review lebih lanjut oleh KSM/Bagian
j) KSM/Bagian setelah menerima pemberitahuan DPJP yang memperoleh trigger dari
Direktur Medik dan Keperawatan melakukan review dan mendiskusikan trigger
tersebut dengan DPJP bersangkutan
k) Setelah melakukan review, KSM/Bagian memberikan laporan hasil review tersebut
kepada Direktur Medik dan Keperawatan.
l) Hasil review KSM/Bagian bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu tindakan,
atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh peer review
m) DPJP yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan lanjut oleh
Direktur Medik dan Keperawatan berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari ketua
KSM/Bagian atau dari peer review dapat berupa pencabutan sementara kewenangan
klinis

2. Penilaian Kinerja Perawat

Penilaian kinerja perawat dilakukan setiap setahun sekali dan sasaran dari penilaian kinerja
ini adalah semua tenaga keperawatan (Perawat dan Bidan) yang bekerja di Rumah Sakit Pratama
Kubu. Penilaian Kinerja perawat dilakukan dengan langkah langkah sebagai berikut:
a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan Keperawatan/
Kebidanan yang diberikan oleh Perawat, Bidan dan Perawat Gigi di lingkungan
kerjanya dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi) BCP.
b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional Verifikator
Remunerasi yang telah ditunjuk .
c) Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai tersebut, dan memasukan kedalam
komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi yang telah di tentukan. Bila
ditemukan nilai yang tidak sesuai maka tim verifikator akan melakukan telusur dan
30
 koordinasi dengan penanggung jawab ruangan (atasan langsung).
d) Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke Bidang Keperawatan
selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen.
e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai melakukan verfikasi kembali, dan
bila ditemukan ketidak sesuaian, akan ditelaah berdasarkan bukti pada Rekam Medik.
f) Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber Daya Manusia

Indikator Penilaian Kinerja Individu perawat terdiri dari :

1) Perawatan Pasien:
(a) Pengkajian Keperawatan
(b) Diagnosa Keperawatan
(c) Rencana Tindakan Keperawatan
(d) Tindakan Keperawatan
(e) Evaluasi Keperawatan
2) Pengetahuan Perawat
Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang
meliputi:
(a) Bantuan Hidup Dasar (BHD)
(b) Fire Safety
(c) Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3) Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktek
Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan
4) Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi
(a) Menerima komplin dari pasien atau keluarga
(b) Menerima komplin dari teman sejawat
5) Praktek Berbasis Sistem
Disesuaikan dengan ketrampilan dimasing-masing area pelayanan keperawatan dan
kebidanan.
6) Profesional
(a) Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan pasien puas): tidak ada
komplin dari pasien dan keluarga.
(b) Integritas (taat terhadap aturan rumah sakit): jujur dan dipercaya dalam setiap
tindakannya.
31
 (c) Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure (SOP), clinical
pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada insiden (Keselamatan Pasien).
(d) Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan menggunakan uniform yang
telah ditetapkan
(e) Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplin dari tim kerja
3. Penilaian Kinerja Profesional Lain (Tenaga Penunjang)
Penilaian kinerja untuk tenaga penunjang dilakukan setiap empat bulan dengan ruang
lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini meliputi semua tenaga
penunjang medis yang bekerja di RS Pratama Kubu yaitu Radiografer, Nutrisionis, Rekam
Medis.
Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RS Pratama Kubu telah dibuat sebuah standar
prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut:
1) Tenaga Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi
2) Unit melalui peer group melakukan absensi terhadap kehadiran tenaga penunjang medis
3) Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap indikator
kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan.
4) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis yang dilaporkan kepada Koordinator
Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger
5) Indikator Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai
absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja tenaga penunjang medis
6) Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh kegiatan
yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen
7) Koordinator Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi kepada Bidang Penunjang Medis
untuk direkapitulasi
8) Bidang Penunjang Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan empat bulan sekali
menyampaikan trigger kinerja penunjang medis kepada kepala Unit untuk dilakukan
review lebih lanjut oleh peer group terkait
9) Kepala Unit setelah menerima pemberitahuan tenaga penunjang medis yang memperoleh
trigger dari Koordinator Keperawatan melakukan review dan mendiskusikan trigger
tersebut dengan tenaga penunjang medis bersangkutan
10) Setelah melakukan review, Kepala Unit memberikan laporan hasil review tersebut kepada
Koordinator Keperawatan.
11) Hasil review Kepala unit bisa merekomendasikan antara lain: tidak perlu tindakan, atau
32
 perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh peer review
12) Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan
lanjut oleh Koordinator Keperawatan berdasarkan pertimbangan rekomendasi dari ketua
Kepala Unit atau dari peer review dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis
d. Penilaian Kinerja Unit Kerja
Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan terhadap kinerja unit.
Penilaian terhadap kinerja unit dilaksanakan berdasarkan penetapan program kerja unit kerja.
Program kerja ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi setiap akhir tahun oleh Bagian Perencanaan
dan Evaluasi (PE). Penilaian kinerja unit kerja berdasarkan elemen penilaian pada dokumen
kinerja di unit kerja antara lain: (1) Indikator telah selaras dengan renstra rumah sakit, (2)
Indikator unit kerja telah memenuhi kriteria indikator yang baik, (3) Target yang ditetapkan
dapat dicapai, (4) Informasi kinerja dapat diandalkan dan (5) Rencana tindak lanjut yang
dilakukan sebagai upaya perbaikan.
d. Diklat PMKP
1. Ruang Lingkup Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Adapun ruang lingkup Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah
sebagai berikut :
a) Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bagi pimpinan
adalah pelatihan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan kepada Direksi dan dan
semua jajaran pimpinan dan penanggung jawab mutu di masing masing instalasi baik yang
dilakukan di lingkungan Rumah sakit maupun di luar Rumah sakit. Pelatihan ini dilakukan
secara kontinyu minimal satu tahun sekali dan mengikuti perkembangan dan pengetahuan terkini

b) Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada, ketua program mutu,
Penanggung Jawab data
adalah pelatihan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan kepada ketua program mutu ,
Penanggung Jawab data mutu yang bertanggung jawab di dalam pengumpulan data indikator
mutu. Pelatihan dilakukan minimal setahun sekali serta menggunakan update pengetahuan dan
informasi terkini.
c) Pelatihan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien kepada staf pelaksana mutu
adalah pelatihan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan kepada semua staf yang
melaksanakan program mutu dan keselamatan pasien yang diberikan secara rutin minimal
setahun sekali dan mendapatkan update pengetahuan terkini.
33
d) Training Berkelanjutan tentang Mutu dan Keselamatan pasien
adalah pelatihan berkelanjutan yang dilakukan kepada semua staf klinis dalam bentuk in
house training dan program pendampingan mutu di masing masing instalasi oleh Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
e) Pelatihan PMKP dan PPK_ CP kepada DPJP
adalah pelatihan yang diberikan kepada PPDS di masing masing KSM dan Program studi
yang berperan penting sebagai pendidik dan narasumber bagi peserta didik lain dalam kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, kepatuhan DPJP dalam PPK-CP untuk
meningkatkan peran mereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Tata Laksana Pendidikan dan Pelatihan PMKP
Adapun prosedur tata laksana Pelatihan Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien di RS
Pratama Kubu adalah sebagai berikut:
a. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Bagi Pimpinan
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien mengirimkan kerangka acuan pelatihan mutu
kepada Direktur untuk mendapatkan persetujuan penyelenggaraan pelatihan
2) Rumah Sakit mengirimkan surat undangan kepada semua jajaran dan penanggung
jawab mutu wajib mengikuti pelatihan program mutu dan keselamatan pasien setelah
penetapan program mutu oleh Direktur minimal setahun sekali
3) Semua memahami dan mampu melaksanakan pengawasan program mutu dan
keselamatan pasien, terlibat secara aktif dalam budaya aman dan keselamatan pasien
4) Rumah sakit menyelenggarakan pelatihan dengan menggunakan narasumber yang
kompeten serta menyiapkan bahan dan materi pembelajaran yang meliputi kebijakan
mutu RS, Konsep dasar mutu, pedoman dan program mutu , indikator mutu,
manajemen resiko dan FMEA, Analisa PDSA serta manajemen informasi data
5) Peserta dilakukan evaluasi setelah akhir pelatihan
6) Peserta yang memenuhi standar kelulusan diberikan sertifikat
7) Semua hasil kegiatan pelatihan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan kepada
pimpinan Rumah Sakit sebagai bagian dari laporan tahunan Rumah Sakit
b. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien kepada Ketua Program Mutu
dan Penanggung Jawab data
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi untuk menyelenggarakan
pelatihan kepada semua ketua program mutu dan Penanggung Jawab data sebagai
34
 pelatihan wajib yang dilaksanakan minimal setahun sekali
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaksanakan training berkelanjutan di
berikan dalam bentuk sosialisasi/re-edukasi tentang mutu dan keselamatan pasien
baik yang dilaksanakan sewaktu
3) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien menyiapkan bahan dan modul yang terkait
meliputi Indikator mutu, penetapan prioritas, pengumpulan data , input data
indikator, insiden dan pelaporan keselamatan pasien, investigasi sederhana, analisis
data serta pelaporan
4) Rumah Sakit mengorganisasikan pelatihan dan menyiapkan pelaksanaan post test .
5) Rumah sakit mengeluarkan serifikat pelatihan

c. Pelatihan Peningkatan Mutu dan keselamatan pasien kepada staf klinis

1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien berkoordinasi dengan instalasi pelatihan dan
perpustakaan untuk menyelenggarakan in house training di semua instalasi untuk
melatih semua staf pelaksana terkait program mutu dan keselamatan pasien
2) Instalasi pelatihan dan perpustakaan wajib menyelenggarakan pelatihan mutu dan
keselamatan pasien kepada semua staf dan peserta didik saat pertama kali mulai bekerja
di Rumah sakit
3) Pelatihan mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan secara kontinyu yang wajib
diterima oleh staf meliputi program mutu, pemantauan indikator mutu dan pelaporan
serta publikasi data mutu dilakukan minimal setahun sekali.

e. Program PMKP di Unit Kerja

1. Program PMKP di unit kerja disusun berdasarkan identifikasi masalah yang ada di unit
kerja dengan mempertimbangan 14 kriteria untuk memprioritaskan masalahnya dan dipilih
2-3 masalah prioritas yang tertuang sebagai indikator yang ada pada program PMKP unit
kerja.
2. Program ini direncanakan, dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh
kepala unit kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada atasan langsung
dan ditembuskan ke KMKP.
3. Pencatatan dilakukan sesuai dengan profil indikatornya dan data dikumpulkan lalu
dilakukan analisis
35
 4. Unit kerja melaporkan hasil kegiatan dari pelaksanaan program di unit kerjanya setiap
bulan dan setiap triwulan ke masing-masing atasan langsung dan ditembuskan ke KMKP.
5. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dilakukan oleh unit kerja jika ada
kejadian ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit sesuai ketentuan pelaporan insiden
keselamatan pasien.
6. Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi) dilakukan oleh masing-
masing pimpinan unit kerja.
7. Penilaian kinerja unit dilakukan setiap tahun berdasarkan Tapja yang sudah disusun
sebelumnya dan disampaikan pada rapat tapja.
f. Program Spesifik dan Panduan Terkait Upaya PMKP
1. Analisis data Mutu
a. Definisi:
1) Analisis adalah suatu proses penguraian suatu hasil data atas berbagai bagiannya dan
penelaahan bagian itu sendiri serta hubungan antar bagian untuk memperoleh pengertian
yang tepat dan pemahaman arti keseluruhan data.
2) Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantaun indikator mutu, yang meliputi
indikator RS, indikator unit kerja serta indikator lain sesuai persyaratan regulasi dan
atau akreditasi nasional dan atau internasional
3) Analisis Data Mutu adalah suatu proses dalam menguraikan sekumpulan data mutu
hasil penelitian/survei untuk menjadi informasi dan pemahaman arti keseluruhan data
sehingga dapat digunakan untuk mengambil suatu kesimpulan atau keputusan dalam
peningkatkan mutu di Rumah Sakit.
4) Analisis Data Mutu dilakukan dengan cara : membandingkan data sendir dari waktu ke
waktu, perbandingan dengan rumah sakit sejenis, perbandingan dengan standar,
perbandingan dengan partek terbaik dalam literatur yang tergolong ke dalam best
practice, better practice atau practice gudieline
b. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup kegiatan analisis data yaitu dimulai dari langkah- langkah
pengumpulan data secara garis besar adalah sebagai berikut:
1) Penanggung jawab pengumpul data mencatat data kedalam formulir sensus harian /
kertas kerja untuk data indikator mutu,
2) Data diinput sesuai dengan profil inidkator
3) Data direkapitulasi dan dianalisis dalam bentuk grafik,
36
 4) Interpretasi data,
5) Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu dengan PDSA
6) Buat laporan dari unit ke pimpinan/komite PMKP sesuai SPO di Rumah Sakit.
Ruang lingkup kegiatannya sesuai dengan level area pemantauan indikator mutu adalah
sebagai berikut:
1) Unit Kerja
a) Unit kerja membuat Profil Indikator berkoordinasi dengan bidang / bagian / komite
yang ada diatasnya dan berkoodinasi dengaan KMKP
b) Unit kerja menentukan alat analisis sesuai dengan kebutuhan
c) Unit kerja mengumpulkan data sesuai dengan kebutuhan alat analisis / worksheet
d) Frekuensi pengumpulan data dilakukan setiap bulan oleh kepala unit/ koodinator unit
dalam bentuk rekapitulasai laporan dari beberapa sub unit
e) Analisa data dilakukan setiap bulan oleh Ka.Unit / koordinator unit dalam bentuk
kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula kemudian
dibandingkan dengan target
f) Melakukan validasi data inidkator prioritas unit kerja
g) Pelaporan triwulan dilakukan setiap 3 bulan oleh Ka. Unit / koordinator unit dalam
bentuk rekapan jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai dengan format
dari beberapa sub unit yang harus dilaporkan.
h) Ka Unit melakukan rekapitulasi pencapaian data unit kerja dalam bentuk grafik garis
atau grafik lainnya
i) Menyusun PDSA dan analisis dampak terhadap prioritas perbaikan unit secara
keseluruhan terhadap biaya dan efisien di selama setahun
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a) Melakukan supervisi pengumpulan data, pelaporan dan analisis ke unit kerja
b) Melakukan sosialisasi pencatatan, pengumpulan dan pengolahan data serta cara
menyajikan dalam bentuk grafik
c) Menerima laporan setiap bulan sesuai dengan indikator mutu masing-masing unit
kerja
d) KMKP melaksanakan analisa periodik indikator prioritas tingkat rumah sakit
berdasarkan rekapan data SIMRS
e) Membandingkan data indikator mutu dengan standar nasional, benchmark dengan
RS lain dan evidence based terkini
37
 f) Melaporkan hasil laporan ke Direktur

c. Tata Laksana

Adapun prosedur tata laksana kegiatan analisa data mutu di RS Pratama Kubu adalah
sebagai berikut:
1) Instalasi / Bidang / Bagian / Komite / Unit:
a) Kumpulkan data setiap berupa rekapitulasi data berdasarkan format pencatatan.
b) Lakukan pemeriksaan data (editing) dangan cara meneliti kelengkapan semua data
yang terkumpul dari penyebaran alat ukur / format pemantauan.
c) Lakukan tabulasi data diantaranya dengan memberikan kode
(coding) sesuai dengan kriteria coding.
d) Lakukan penyajian data dengan tabel dan atau grafik (Run charts, diagram
kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto).
e) Lakukan interpretasi data mutu.
f) Buat laporan bulanan sesuai dengan format pelaporan bulanan, dilaporkan ke
atasan masing-masing ditembuskan ke KMKP.
g) Buat laporan 3 bulan sesuai dengan format laporan triwulan yang akan dibahas
dalam Rapat Evaluasi Triwulan berupa rekapitulasi pencapaian target, dalam
bentuk grafik yang dibandingkan dengan target lengkap dengan interpretasi serta
laporan pelaksanaan program peningkatan mutu PDSA bila target tidak tercapai.

2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien :

a) Lakukan rekapitulasi pencapaian data mutu berdasarkan laporan bulanan dari
Instalasi / Bidang / Bagian / KSM / Unit.
b) Lakukan analisis dengan target pencapaian.
c) Lakukan analisis dan interpretasi dari tabel atau grafik dalam 3 bulan
d) Bandingkan data dari bulan ke bulan, Standar, Benchmark dengan Rumah Sakit lain
bila ada dan Evidance Based Practice.
e) Buat laporan analisis data mutu tingkat Rumah Sakit setiap bulan sesuai dengan
format laporan bulanan
f) Buat laporan analisis data mutu tingkat Rumah Sakit tiap 3 bulan sesuai dengan format
38
 laporan triwulan
g) Laporakan hasil analisis tiap 3 bulan dalam bentuk rapat mutu dan laporan triwulan.
h) Minta rekomendasi hasil analisis ke Direktur
2. Validasi data
Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan proses validasi
data internal indikator mutu adalah sebagai berikut:
a. Definisi Validasi, Validator, Dan Data Valid
1) Validasi adalah proses penting untuk memahami mutu dari data mutu dan untuk
mencapai tingkat di mana data tersebut cukup meyakinkan bagi para pembuat
keputusan
2) Validator adalah orang kedua yang mempunyai kemampuan khusus (second
Abstractor) yang tidak terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya.
3) Data valid adalah hitungan tingkat keakuratan dilakukan dengan membandingkan data
orang pertama (first abstractor) dengan data orang kedua (second abstractor)
dikalikan dengan 100 % dan akurasi hasil pengukuran data ≥ 90 %.

b. Tujuan Validasi Data Mutu

1) Tujuan dari validasi data secara umum adalah tersedianya data dan informasi mutu yang
valid sebagai dasar menajemen rumah sakit untuk mengambil keputusan dalam
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi program dan peningkatan
kewaspadaan serta respon terhadap kejadian luar biasa yang cepat dan tepat.
2) Tujuan Khususnya yaitu:
a. Untuk menyediakan data dan informasi mutu yang valid sebagai dasar mengambil
keputusan manajemen dalam perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi
program.
b. Monitoring akurasi data yg dikumpulkan
c. Verifikasi bahwa pengambilan data adalah konsisten dan reproducible
d. Verifikasi ekspektasi tentang volume data yang dikumpulkan.
e. Tanggung jawab mutu pelayanan kesehatan untuk masyarakat/publik.
f. Mendorong peningkatan dalam proses pengumpulan data.
g. Ukuran yang dapat dipercaya untuk potensial benchmarking selanjutnya
c. Penyahihan/validasi data dilakukan ketika :
1) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang
39
 dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
2) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
3) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat
pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah
4) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas;
5) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data
cetak; atau
6) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.
d. Indikator yang dilakukan validasi data
RS Pratama Kubu dalam kegiatan validasi data hanya dapat dilakukan pada data indikator
mutu klinik dan keselamatan pasien sedangkan untuk data hasil observasi langsung dan data
mutu yang telah masuk JCI Library of Measurement tidak dilakukan validasi data. Validasi data
dilaksanakan bila memenuhi persyaratan untuk dilakukan validasi terhadap indikator mutu RS
setiap tahunnya yang diusulkan sesuai dengan program validasi data internal.
e. Jumlah Sampel Validasi Data
Validator menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100% sampel
(total sampling) hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya dengan jumlah
total sumber data original sebesar 1-16 sampel, jika jumlah sampel besar , pengambilan sampel
validasinya menggunakan tabel Isaac dan Michael dengan menhitung populasi dengan tingkat
presisi yang diharapkan yaitu 5 % (Sugiyono, 2017).

f. Data Valid/Akurat
Hitungan keakuratan dilakukan dengan membandingkan hasil data orang pertama (First
Abstractor) dengan hasil validasi orang kedua/validator (Second Abstractor) dikalikan dengan
100%. Hasil perbandingan tersebut dikatakan valid/akurat jika ≥ 90%.

g. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup melaksanakan proses validasi internal data indikator mutu adalah
sebagai berikut:
40
 1) Validator
a) Validator adalah orang yang telah memiliki kewenangan melakukan validasi data.
Validator menilai kebutuhan validasi dengan menentukan indikator yang dipilih dari
indikator rumah sakit yang layak untuk dilaksankan validasi.
b) Validator menentukan jumlah sampel untuk validasi data mutu. Penggunaan 100%
sampel (total sampling) hanya diperlukan apabila jumlah rekor, kasus, atau data lainnya
dengan jumlah total sumber data original sebesar 1-16 sampel, bila besar maka dihitung
dengan mengunakan tabe Isaac dan Michael (Sugiyono, 2017). Hitungan akurasi data
dengan metode membandingkan hasil data orang pertama (First Abstractor) dengan
orang kedua (Second Abstractor). Hasil akurasi data ≥ 90% dikatakan sebagai data
valid/akurat (Richard, 2012).
c) Validator melakukan pengumpulan ulang dengan mengisi kerta kerja sesuai dengan cara
pengumpulan data yang dikumpulkan oleh pengumpul data pertama.
d) Validator menghitung keakuratan data dengan metode membandingkan hasil data orang
pertama dengan validator dengan rumus sebagai berikut:

(1) Metode 1

Data Valid/akurat jika hasil perbandingan akurasinya ≥ 90%

(2) Metode 2
X= P1 x 10%
(P2 dikatakan valid: bila nilai P2 berada diantara rentang jumlah pada P1 –
X atau P1 + X)
(3) Metode 3
0.9 x P1 = X%, maka hasil re-abstraksi (P2) dalam rentang (+) atau (–) 90%
dari hasil original, atau hasilnya kurang/lebih dari 90%. (Richard. 2012)

Keterangan:
(P1) : First Abstractor / Pengumpul Data Pertama
(P2) : Second Abstractor / Pengumpul Data Kedua
e) Validator menyimpulkan validitas data dengan laporan validasi.
f) Validator melakukan validasi data internal indikator mutu sesuai ketentuan validasi.
41
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a. KMKP melakukan koreksi apabila datanya tidak Valid, alasan- alasannya (misalnya,
definisi, numerator dan denominator data yang tidak jelas) harus dicatat dan dilakukan
tindakan korektif.
b. KMKP melakukan identifikasi tindakan korektif dengan mereview kembali teknis
pengukuran yang telah dilaksanakan bersama dengan pengumpul data pertama dan
validator.
c. KMKP menyusun laporan dan melaporkan kepada direksi berupa laporan validasi data
internal.

c. Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana validasi internal data indikator mutu di RS Pratama Kubu
adalah sebagai berikut:
1) Tentukan tim validasi yang merupakan orang kedua diluar pengumpul data pertama
2) Tentukan data yang membutuhkan validasi, validasi dilakukan ketika:
a) Terdapat suatu ukuran baru diterapkan (khususnya, pengukuran klinis yang
dimaksudkan untuk membantu rumah sakit mengevaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting)
b) Data akan ditampilkan kepada publik lewat situs web rumah sakit atau cara lain
c) Terdapat suatu perubahan pada pengukuran yang ada, seperti jika ada alat
pengumpulan data telah diubah atau proses abstraksi data atau abstractor telah diubah
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas;
e) Sumber data berubah, misalnya jika ada bagian dari catatan pasien yang diubah ke
bentuk elektronik sehingga sumber data berubah menjadi data elektronik dan data
cetak; atau
f) Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata,
perubahan protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru,
atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru
3) Cek sumber data (data asli) untuk dilakukan validasi
4) Tentukan sumber data untuk dilakukan validasi
42
5) Tentukan jumlah sampel validasi oleh validator
6) Hitung jumlah sampel oleh validator berdasarkan perhitungan sebagai berikut jika:
a) Jumlah sumber data sampel 1-16 maka diambil sampel validasi 100% sampel (total
sampling) yaitu 16 sampel
b) Jika lebih dari itu maka akan dilakukan penghitungan besar sampel menurut table
Isaac dan Michael (Sugiyono , 2017)
7) Buat kertas kerja validasi, kertas kerja validasi sama dengan kertas kerja
pada profil indikator mutu
8) Lakukan pengumpulan data validasi oleh validator
9) Hitung hasil validitas dengan menggunakan dengan membandingkan hasil
data orang pertama dengan validator dengan rumus sebagai berikut :
(P2 dikatakan valid bila nilai P2 ≥ 90% atau nilai P2 berada pada rentang P1 - x

dan atau P1 + x)
Ket : First Abstractor / Pengumpul Data Pertama (P1)
Second Abstractor / Pengumpul Data Kedua (P2)
10) Bandingkan hasil data orang pertama (First Abstractor) dengan orang
kedua (Second Abstractor) dikalikan dengan 100%. Hasil data
perbandingan dengan akurasi ≥ 90% dikatakan sebagai data valid/akurat
11) Lakukan review terhadap hasil yang tidak valid atau jika ada elemen data yang ditemukan
tidak sama dalam rekam medis, dengan catatan alasannya seperti definisi, numerator dan
denominator yang tidak jelas.
12) Lakukan tindakan korektif dari validator untuk yang tidak valid, berupa pendekatan untuk
membuat keputusan dan pemahaman yang sama pada kedua abstraktor dalam mengulas
definisi operasional, numerator dan denominator.
13) Lakukan ulasan elemen data yang didokumentasikan untuk numerator dan denominator
dan pastikan kedua abstraktor konsisten bagaimana data diabstraksi.
14) Latih ulang/edukasi untuk pengumpul data dan pihak yang terkait indikator tersebut
15) Lakukan validasi ulang setelah tindakan korektif
16) Buat laporan hasil validasi
17) Lakukan validasi kembali jika ada perubahan Penanggung Jawab data, sumber data,
numerator, denomerator, sistem RM menjadi E- RM dan data yang dihasilkan dari

43
 pengukuran sebelumnya berubah tanpa alasan yang jelas
18) Lakukan publikasi terkait data valid dengan ketentuan sebagai berikut:
a) Data mutu bukan insiden / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) di rumah sakit
b) Hasil data mutu valid (jika hasil akurasinya ≥ 90 %)
c) Data mutu disetujui oleh Direktur
d) Unggah data
e) Publikasikan data melalui intranet
f) Publikasikan data melalui papan informasi
g) Publikasi data melalui presentasi rapat mutu

c. Dokumen
Profil Indikator Yang Divalidasi

Judul Indikator Sesuai dengan indikator yang disetujui untuk

divalidasi
Numerator Sesuai profil indikator
Denominator Sesuai profil indikator
Kriteria Eksklusi Jika ada yang harus dieksklusi
Sumber Data Data dari RM yang diambil secara
retrospectif sesuai denominator
Capaian Indikator Jumlah capaian Bulan sebelumnya
Jumlah Data Original Berapa Pasien? / Berapa RM/Sampel
Populasi/kasus
Jumlah Sampel Lihat Initial Sampel Size Validasi
Validasi
Justifikasi Sesuai Dengan Ketentuan Validasi
Perlu Validasi
Metode Validasi Lihat Ukuran Sampel Validasi dan cara
pengambilan jumlah
Sampelnya
Hasil Validasi Hasil dari pengumpulan data oleh second
abstractor
Hasil Analisis Perhitungan first abstractor dengan second
abstractor
Kesimpulan Sudah Akurat/Belum Akurat?
Rencana Tindak Tindkan korektif / Upaya Apa Yang Dilakukan
Lanjut Agar Target Tercapai Dan Datanya
Akurat/Valid dan perlu divalidasi lagi apa
Tidak

44
Form Rekapan Hasil Validasi Data

HASIL %
CAPAI HASIL First KET
STAN AN VALID Abstrac (Vali
NO INDIKATOR
DAR ORAN ASI tor d =
QPS G (Second dengan jika
PERTA Abstract Second nilai
MA or) (%) Abstrac valid
(First tor asi
Abstract ≥ 90%)
or)
(%)
1
2
3
4 dst

45
3. Benchmarking data
a. Definisi
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan benchmarking mutu adalah
sebagai berikut:
1) Benchmarking didefinisikan sebagai proses perbaikan mutu dimana organisasi mengukur
performance dengan membandingkan nya dengan organisasi lain yang terbaik,
menentukan bagaimana Rumah Sakit mencapai performance nya dan menggunakan
infromasinya untuk meningkatkan performance nya (Sower, Duffy dan Gerald 2008).
2) Benchmark Data Mutu adalah membandingkan hasil pencapaian data mutu internal rumah
sakit dengan data mutu rumah sakit lain, evidence base dan ketentuan lainnya untuk
membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki
serta membantu fokus pada upaya perbaikan.
3) Data Mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan indikator mutu sesuai dengan standar
PMKP 3 yang telah dilakukan analisis.
4) Proses analisis komparasi sesuai Standar PMKP 4.2 yaitu, Proses analisis dilakukan
dengan membandingkan secara internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila
tersedia, dan membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan
praktek yang baik. Maksud dan tujuannya sebagai berikut: Sasaran dari analisis data adalah
agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah sakit melalui empat cara:
a) Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun
ke tahun berikutnya.
b) Dengan rumah sakit luar yang memiliki performance yang baik
c) Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan profesional atau
menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan.
d) Dengan database external yang didapatkan dari literature yang diakui referensinya
sebagai acuan praktek yang paling baik
5) Proses benchmarking harus memenuhi prinsip prinsip yang ditentukan
oleh standar Etika benchmarking Internasional (Sower, Duffy dan Gerald
2008) yaitu :
a) Prinsip legalitas
b) Prinsip pertukaran/exchange
c) Prinsip kerahasiaan/confidentiality
d) Prinsip Penggunaan
46
 e) Prinsip Kontak dengan orang pertama/first party contact
f) Prinsip kontak dengan orang ketiga/third party contact
g) Prinsip penyelesaian/completion
h) Prinsip pemahaman and tindak lanjut/understanding and action.
b. Ruang Lingkup Benchmarking

Ruang lingkup kegiatan benchmarking data mutu Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
a) Memastikan data hasil pencapaian indikator mutu pada periode satu tahun telah selesai
di analisis dan siap untuk dilaksanakan benchmark
b) Melakukan koordinasi dengan Direksi menentukan rumah sakit yang akan dimohon
benchmark data mutu
c) Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari external database
baik dari jurnal maupun organisasi professional
d) Melakukan analisis komparasi hasil pencapaian indicator mutu Rumah Sakit Pratama
Kubu dengan data benchmark RS luar dan literature yang terkini dan mengambil suatu
kesimpulan bagaimana level performance Rumah Sakit Sanglah dibandingkan dengan
data lain untuk membantu RS belajar dari data external dan melakukan upaya perbaikan
e) Membuat laporan dalam bentuk laporan tahunan atas hasil analisis komparasi nilai
pencapaian indikator mutu yang telah di benchmark kepada Direktur.
2) Sub Bagian Tata Usaha
a) Melayangkan surat baik secara elektronik maupun Pos sesuai dengan alamat Rumah
Sakit yang akan dilakukan Benchmark
b) Menerima balasan surat permohonan benchmark dengan data yang sudah terisi sesuai
denganform isian, kemudian meneruskan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
3) Direktur
a) Menyetujui dan menandatangani surat permohonan benchmark ke rumah sakit lain
b) Menerima laporan hasil benchmark dalam bentuk analisis komparasi
c) Memberi rekomendasi terkait laporan
4) SISMADAK
a) KMKP membuka Sismadak
b) Indikator yang definisi numerator dan denumeratornya sama
c) Melakukan analisis benchmarking
47
 d) Melaporkan hasil analisis benchmarking untuk upaya perbaikan ke pimpinan RS

c. Tata Laksana Benchmarking

Prosedur tata laksana kegiatan Benchmark Data di RS Pratama Kubu adalah sebagai
berikut:
1) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memastikan data hasil pencapaian indikator mutu
pada periode satu tahun telah selesai di analisis dan siap untuk dilaksanakan benchmark
2) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi untuk menentukan rumah
sakit yang akan dimohon benchmark data mutu
3) Melakukan browsing di internet untuk mencari literature terkini dari external database
baik dari jurnal maupun organisasi professional lainnya
4) RS Pratama Kubu melalui Direktur membuat surat permohonan benchmark ke rumah
sakit lain
5) Bagian Tata Usaha mengirim surat baik secara elektronik maupun Pos sesuai dengan
alamat Rumah Sakit yang akan dilakukan Benchmark
6) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan koordinasi lanjutan dengan rumah
sakit lain, untuk memastikan data benchmark telah diterima dan dilengkapi untuk dikirim
kembali ke RS Pratama Kubu
7) Bagian Tata Usaha menerima balasan surat permohonan benchmark dengan data yang
sudah terisi sesuai dengan form isian, kemudian meneruskan ke Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
8) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan analisis komparasi hasil pencapaian
indikator mutu yang telah dibenchmark untuk memberikan gambaran pencapaian data
mutu di RS Pratama Kubu kepada Direktur dalam bentuk laporan tahunan

g. Root Cause Analysis (RCA)

a. Langkah Analisis Akar Masalah
Sesuai dengan panduan Joint Commission International, terdapat 4 bagian besar langkah
analisis akar masalah. Keempat bagian besar langkah ini diuraikan lebih lanjut menjadi 21
langkah.

48
 Persiapan analisis akar
masalah

Penentuan apa yang terjadi

dan mengapa: penetapan
proximate causes

Identifikasi akar
masalah

Penyusunan dan
Implementasi Actions
for Improvement

49
Diagram. Tahap analisis akar masalah

Langkah-langkah analisis akar masalah (21 langkah) sebagai berikut:

1) Persiapan Analisis Akar Masalah
(1)Menyusun tim
(2)Menetapkan masalah
(3)Mempelajari masalah lebih lanjut
2) Penentuan Apa yang Terjadi dan Mengapa: Penentuan Proximate Causes
(4)Menetapkan apa yang terjadi
(5)Mengidentifikasi faktor yang berkontribusi atas terjadinya masalah
(6)Mengidentifikasi faktor pendukung lain
(7)Mengukur – mengumpulkan dan menganalisis data untuk menetapkan proximate causes
dan underlying causes.
(8)Merencanakan dan melaksanakan perubahan segera yang dapat dilakukan
3) Identifikasi Akar Masalah
(9)Mengidentifikasi sistem yang terlibat
(10) Merinci daftar akar masalah
(11) Mengkonfirmasi akar-akar masalah dan mempelajari hubungannya
4) Penyusunan dan Implementasi Actions for Improvement
(12) Mengeksplorasi dan mengidentifikasi strategi pengurangan risiko
(13) Menyusun langkah perbaikan
(14) Evaluasi langkah perbaikan yang telah disusun
(15) Merancang perbaikan
(16) Memastikan akseptabilitas langkah perbaikan
(17) Melaksanakan langkah perbaikan
(18) Merumuskan cara pengukuran efektivitas langkah perbaikan
(19) Melakukan evaluasi seluruh upaya perbaikan
(20) Mengambil langkah tambahan
(21) Mengkomunikasikan hasil

b. Uraian Langkah-Langkah RCA

Masing-masing langkah diuraikan menjadi lebih sederhana sebagai berikut.

50
LANGKAH 1: INISIASI DAN MERUMUSKAN MASALAH
Objektif : Menginisiasi tim dan merumuskan masalah
Hasil : Terbentuk Tim RCA
Terdapat rumusan masalah
Tim memahami awal masalah
Form : Peran, kualifikasi dan uraian tugas masing-masing anggota tim

1) Membentuk Tim RCA

a) Tim dibentuk secara ad hoc, terdiri dari :
(1) staf yang berkaitan dengan bidang yang berhubungan dengan kejadian yang tidak
diharapkan
(2) staf yang memiliki tugas untuk meningkatkan mutu pelayanan.
(3) staf yang memililki kewenangan untuk memutus
(4) staf yang memiliki pengetahuan yang luas mengenai pelayanan kesehatan.
(5) Keikutsertaan staf yang terkait langsung dimungkinkan namun harus disesuaikan
dengan kejadian tergantung dengan situasi dan kondisi. Selain itu juga dapat
diikutsertakan, atau
(6) Jumlah anggota tim tidak lebih dari 9 (Sembilan) orang.
b) Ahli dapat dihadirkan dalam pertemuan tim sewaktu-waktu diperlukan.
c) Pemimpin atau ketua tim harus merupakan orang yang memiliki pengetahuan,
minat dan kemampuan untuk melakukan RCA. Pemimpin berperan sebagai
fasilitator yang mampu membangun komunikasi terbuka dan mengaktifkan
partisipasi anggota tim.

2) Merumuskan masalah
a) Masalah yang akan dianalisis menggunakan RCA adalah kejadian sentinel atau kejadian
yang menyebabkan kematian atau cedera berat atau kasus yang setelah dilakukan grading
memerlukan analisis RCA.
b) Kejadian yang akan dianalisis berfokus kepada kejadian “salah” bukan mengapa kejadian
tersebut terjadi. Merumuskan kejadian dengan menggunakan kata tanya: Apa, Siapa,
Dimana, Kapan dan Bagaimana.
c) Kejadian didefinisikan dengan satu-dua kalimat pernyataan yang sederhana. Misal:
51
 operasi dilakukan pada area yang salah.
LANGKAH 2: MERUMUSKAN ALUR PERISTIWA YANG TERJADI
Objektif : melakukan pengumpulan datadan pemetaan peristiwa
Hasil : alur peristiwa
Form : daftar bukti-bukti: wawancara, bukti fisik lainnya

52
1) Melakukan pengumpulan data: kronologis, laporan keselamatan pasien, wawancara,
observasi. Pengumpulan data dicatat dalam bentuk tertulis, foto-foto, rekaman wawancara,
dan rekaman video. Pengumpulan data akan menghasilkan data berupa pernyataan saksi dan
observasi, bukti fisik dan bukti dokumen.
2) Melakukan wawancara dengan menggunakan pertanyaan terbuka dan pada akhir wawancara
dilakukan konfirmasi terhadap hasil wawancara tersebut untuk memastikan kesesuaian
informasi yang dicatat dengan yang disampaikan saat wawancara.
3) Melakukan pemetaan urutan kejadian dengan menggunakan satu kalimat berisi 1 subjek dan
1 predikat. Alur berjalan secara linier yang dimulai dari kejadian yang paling lampau hingga
kejadian yang tidak diharapkan.
LANGKAH 3: MENETAPKAN CRITICAL EVENT
Objektif : menentukan Primary Effect (PE) berdasarkan hasil brainstorming tim
Hasil : disepakatinya PE
Form : Analisis Perubahan
1) Setelah menetapkan alur kejadian dari kejadian masa lampau hingga kejadian yang tidak
diharapkan, maka selanjutnya dilakukan penentuanPE.
2) Kejadian kritis disebut juga sebagai Primary Effect, yang merupakan:
a) Peristiwa yang jika tidak ada maka kejadian yang tidak diharapkan tersebut tidak
terjadi.
b) Dirumuskan dalam bentuk pernyataan yang terdiri dari kata benda dan kata kerja.
c) Memiliki lokasi dan waktu yang dapat ditentukan.
d) Titik awal untuk bertanya MENGAPA di dalam mencari akar masalah (Five Why)
3) Menentukan primary effect dapat dilakukan dengan menggunakan analisis komparasi
yaitu mengidentifikasi gap yang terjadi antara proses yang telah ditetapkan sebelumnya
dengan fakta pelaksanaan proses yang menimbulkan kejadian yang tidak diharapkan.
4) Menetapkan primary effect dilakukan berdasarkan kesepakatan anggota Tim.
LANGKAH 4: MENETAPKAN AKAR MASALAH (tambahkan gambar dan slide)
Objektif : menemukan akar masalah dengan metode 5 Why
Hasil : diperoleh daftar akar masalah
Form : 5 Why dan Fish Bone
1) Titik awal untuk mencari akar masalah dimulai dari Primary Effect dengan
menggunakan pertanyaan MENGAPA PRIMARY EFFECT tersebut terjadi.
2) Penyebab dari primary effect dirumuskan dalam dua hal, yaitu AKSI DAN KONDISI.
53
 3) AKSI merupakan perbuatan manusia yang menyebabkan terjadinya PE, sedangkan
KONDISI adalah faktor-faktor yang berkontribusi terjadinya PE (akibat).
4) Faktor kontribusi tersebut dapat berupa peralatan, lingkungan, informasi dan human
factor. Yang dimaksud sebagai human factor adalah situation awareness, kerja sama
tim, kepemimpinan, pengambilan keputusan, stress, kelelahan, dan komunikasi.
5) Setiap AKSI dan KONDISI harus didukung oleh bukti-bukti yang didapat melalui
investigasi.
6) Dalam menentukan KONDISI dapat dibantu antara lain dengan metode tulang ikan
(fish bone method).
7) Setiap KONDISI yang diidentifikasi dicari penyebabnya dengan metode 5 WHY yang
menghasilkan AKSI dan KONDISI kembali, dan demikian seterusnya sampai 5 kali.
Hanya KONDISI lah yang dicari penyebabnya. Biasanya jika sudah dilakukan
sebanyak lima kali maka akan ditemukan akar masalah.
8) Dalam mengidentifikasi KONDISI, tim tetap berfokus kepada proses bukan kepada
individu.
9) Setelah mengetahui akar masalah, tim mengkaji situasi/proses di dalam pelayanan
rumah sakit berkaitan dengan akar masalah dan penting untuk dikelola.
10) Pengelolaan tersebut dilakukan dengan mencari barrier atau penghalang agar kejadian
tersebut tidak terulang kembali.

LANGKAH 5: MENETAPKAN UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO

Objektif : menemukan upaya penanggulangan risiko
Hasil : rekomendasi upaya penanggulangan risiko.
Form : Daftar barrier
1) Strategi menurunkan risiko adalah melalui pendekatan sistem, bukan melalui pendekatan
individu. Terdapat tiga upaya penanggulangan risiko, yaitu:
a) mencegah terjadinya error,
b) melindungi pasien dari dampak error jika terjadi, atau
c) melakukan mitigasi error yang dapat mencederai pasien.
2) Yang menjadi titik penekanan pembuatan strategi adalah hal-hal yang paling mungkin
untuk terjadi kegagalan dan harus dieliminasi dari proses tersebut. Dimulai dari
situasi/proses yang berkaitan dengan akar masalah untuk mencegah berulangnya PE
dengan menciptakan penghalang (barrier).
54
 3) Penghalang tersebut dapat dilakukan dalam bentuk penghalang fisik, penghalang natural,
penghalang tindakan manusia dan penghalang administrasi, yaitu:
a) Menggunakan sistem proaktif untuk mencegah kegagalan.
b) Membuat sistem yang yang mudah dan aman untuk dilakukan
c) Membuat desain sistem yang paling sulit untuk terjadi kesalahan
d) Prosedur dibuat sederhana dan sesuai standar
e) Membuat suatu sistem yang mampu mendeteksi kegagalan.
f) Membuat prosedur otomatis
g) Pastikan pelatihan dan proses asesmen kompetensi.
h) Memastikan suatu sistem pelaporan non punitive terhadap kejadian nyaris cedera
i) Mengeliminasi titik-titik risiko.
4) Dilakukan brainstorming bentuk-bentuk penghalang/barrier dan dibuat skala 1 (paling
tidak efektif) hingga 6 (paling efektif). Menetapkan skala tersebut dilakukan dengan
memperhatikan hal-hal berikut:
a) Kemungkinan keberhasilan untuk mencegah terjadi ulangnya kejadian
b) Kesesuaian dengan visi dan misi Rumah Sakit
c) Risiko
d) Mampu laksana
e) Kemungkinan barrier tersebut untuk menimbulkan kejadian tidak diinginkan yang lain
f) Dapat diterima oleh pihak manajemen, dokter dan staf lainnya.
g) Adanya kendala terhadap pelaksanaan barrier tersebut.
h) Waktu implementasi
i) Solusi jangka pendek vs solusi jangka panjang
j) Biaya
k) Kemampuan untuk diukur keberhasilannya

5) Rekomendasi penghalang tersebut disampaikan kepada pimpinan fasilitas pelayanan

kesehatan untuk dilakukan uji coba dan implementasi.
LANGKAH 6: UJI COBA PENANGGULANGAN RISIKO
Objektif : melakukan uji coba terhadap barrier ditetapkan oleh pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan
Hasil : menemukan proses yang telah teruji efektif
Form : Rekomendasi barrier
55
1) Memilih uji coba terhadap barrier/upaya penanggulangan risiko yang paling efektif
2) Teknik uji coba dapat menggunakan PDSA (Plan,Do,Study Act), yaitu:
a. Plan (Rencana)
(1) Membuat atau mendesain atau mendesain ulang proses atau memperbaiki proses
yang telah ada.
(2) Menetapkan cara untuk uji terhadap proses tersebut
(3) Menetapkan tolok ukur keberhasilan strategi dan tujuan yang ingin dicapai
(4) Menetapkan cara mengumpulkan data untuk menilai keberhasilan
(5) Menetapkan tim untuk melakukan pengujian

b. Do (Pelaksanaan)
(1) Melakukan proses yang akan dilakukan pada area kecil
(2) Mengumpulkan data keberhasilan pelaksanaan strategi.
(3) Menetapkan hasil pengujian
(4) Memutuskan apakah perubahan pada proses berhasil atau tidak
(5) Mengidentifikasi pelajaran yang dapat ditarik dari proses uji coba
c. Study (Analisis)
(1) Menganalisis hasil dari uji proses
(2) Memutuskan apakah perubahan terhadap proses berhasil atau tidak
(3) Mengidentifikasi dan menarik pelajaran yang dapat terjadi
d. Act (Implementasi)
(1) Jika uji coba berhasil, implementasi proses harus dilaksanakan
(2) Jika uji coba tidak berhasil, dilakukan modifikasi dan siklus uji coba diulang
kembali
(3) Identifikasi pelajaran yang dapat ditarik.

3) Teknik uji coba proses dapat juga dilakukan dengan Failure Mode and Effect Analysis
(FMEA). Tahap dalam melakukan FMEA adalah sebagai berikut:
a. Memilih proses yang berisiko dan membentuk tim
b. Membuat diagram proses tersebut
c. Melakukan “brainstorming” potensi terjadi kegagalan dan menentukan efek yang
dapat terjadi jika proses mengalami kegagalan.
d. Membuat prioritas terhadap bentuk kegagalan yang mungkin terjadi dalam proses.
56
 e. Identifikasi akar masalah dari kegagalan yang mungkin terjadi tersebut.
f. Dilakukan redesain proses.
g. Analisis dan uji proses yang baru tersebut.
h. Proses yang telah diredesain diimplementasi dan tetap dilakukan pengawasan.
LANGKAH 7: IMPLEMENTASI UPAYA PENANGGULANGAN RISIKO
Objektif : penerapan kebijakan upaya penanggulangan risiko dan melalukan monitoring
serta evaluasi upaya tersebut.
Hasil : Kebijakan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1) Setelah tim mengidentifikasi apa yang terjadi atau mungkin terjadi, akar masalah
dan aksi perbaikan proses yang akan dilakukan, tim membuat laporan tertulis agar
permasalahan dapat dipahami oleh pimpinan dan dapat diimplementasi upaya
penanggulangan risiko tersebut.

2) Format Pelatihan RCA di RS

Bentuk pelatihan, apa saja yang dikerjakan, bagaimana materi, teknik penyampaian,
peserta dll
i. Manajemen Risiko Rumah Sakit
Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan sistematis
mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan mengurangi dampak yang
merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari
organisasi dan manajemen pencegahan. Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di rumah
sakit adalah risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan
langsung dengan pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi kesehatan.
Seperti manajemen farmasi, masuk dan keluar dari rumah sakit, pengendalian infeksi, kecukupan
jumlah perawat yang melayani, dan sebagainya.
Risiko sebagai kejadian potensial, akan sangat berdampak pada suatu organisasi yang
dapat memanage risikonya dengan baik dalam rangka mempertahankan dari terjadinya kerugian,
baik keuangan ataupun non keuangan. Sama dengan sebuah bank, rumah sakit juga sangat rentan
terhadap risiko. Implementasi manajemen risiko dalam rumah sakit berarti melakukan
manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui identifikasi, analisa dan evaluasi,
sehinga risiko tersebut dapat diterima atau di transfer. Paling tidak rumah sakit harus
melaksanakan langkah-langkah dalam menganalisis risiko yang dimulai dari: (1) Identifikasi

57
risiko yang mungkin terjadi, (2) Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian, (3) Kontrol
risiko, demikian juga, (4) Pendanaan risiko.
Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja manajemen
risiko dalam Rumah Sakit Pratama Kubu. Tujuannya adalah untuk menjamin keamanan pasien,
staf dan masyarakat dan untuk memberikan kualitas, pelayanan berpusat pada pasien dalam
mencapai hasil yang sangat baik serta dapat mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber
daya yang ada, melalui pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber. Berbagai
jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang kegiatannya dilaksanakan oleh tim
antara lain: Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA), Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI), Tim Patient Safety, Tim Akreditasi Rumah Sakit, Sub Komite Mutu
Pelayanan Medis, Unit Pelayanan Mutu (KMKP) dan Tim Manajemen Risiko. Risiko ada
disetiap unit pelayanan dan disetiap proses pelayanan risiko perlu diidentifikasi agar supaya
seluruh personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko sudah diketahui sebelumnya.
Dengan mengetahui dapat mencegah terjadinya kecelakaan kerja atau kejadian yang tidak
diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir dari teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya
akibat terjadinya kecelakaan kerja dan kejadian yang tidak ddinginkan pada pasien dapat
dihindarkan sehingga secara umum mutu pelayanan menjadi lebih baik.
Tujuan dari Rumah Sakit Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi RS Pratama Kubu
adalah:
1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi dengan tata kelola klinis
untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di semua tingkat organisasi.
2. Untuk memberikan peran yang jelas, tugas dan tanggung jawab staf dengan manajemen
risiko.
3. Untuk memberikan budaya terbuka di mana orang merasa terpacu untuk mengambil
tanggung jawab untuk meminimalkan risiko.
4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan keselamatan
pelayanan
5. Untuk menyediakan manajemen risiko yang terintegrasi ke dalam proses bisnis rumah
sakit untuk memenuhi persyaratan akreditasi.

58
1. Pengertian

Risiko (Risk) Ketidakpastian (uncertainty) adalah kurangnya informasi (tidak

jelas) mengenai suatu peristiwa (event), seberapa besar tingkat
kemungkinan terjadinya (likeihood) dan seberapa besar dampaknya
(effect) pada sasaran.
Risiko adalah Ketidakpastian (uncertainty) hasil (apakah peluang
positif atau ancaman negatif atau keduanya). Ini adalah kombinasi
dari peluang dan konsekuensi dari suatu tindakan atau kegagalan
dari penanganan suatu peluang atau ancaman.
Risiko adalah ketidakpastian yang berdampak pada sasaran.
Risiko adalah kemungkinan dari suatu hazard yang dapat
menimbulkan dampak pada keselamatan dan kesehatan.
Risiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari
proses /
kegiatan saat sekarang atau kejadian pada masa yang akan datang.
Bahaya (hazard) Bahaya (hazard) adalah suatu keadaan /kondisi / peralatan /metode/
material yang dapat mengakibatkan (berpotensi) menimbulkan
kerugian bagi keselamatan maupun kesehatan pekerja.
Bahaya (hazard) adalah Sumber potensi bahaya atau situasi dengan
potensi menyebabkan kerugian.
Risiko klinis Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif
Risiko klinis adalah kemungkinan timbulnya situasi di mana
seorang pasien menderita kerugian karena kesalahan perawatan
disebabkan, dan dalam beberapa kasus dapat menghasilkan yang
signifikan legal, media atau kepentingan lain yang, jika tidak benar
dikelola, dapat mengakibatkan hilangnya reputasi ke kepercayaan
dan memiliki implikasi finansial.
Risiko non Risiko non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
klinis tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi
Manajemen Manajemen Risiko adalah pendekatan sistematis untuk
risiko (Risk meminimalkan paparan organisasi terhadap risiko. Manajemen risiko
Management) proses meliputi: Menetapkan konteks, risiko penilaian, perlakuan
risiko, pemantauan dan
tinjauan.
Manajemen Manajemen Risiko Terintegrasi adalah disiplin bisnis yang
risiko menunjang pencapaian tujuan-tujuan perusahaan dengan menangani
risiko dari setiap

59
terintegrasi spektrumnya dan mengeloladampak gabungan dari risiko-risiko
tersebut sebagai portofolio risiko yang saling berhubungan. (RIMS,
2011)
Manajemen Manajemen risiko rumah sakit: Kegiatan klinis dan administrasi yang
risiko rumah dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi, dan mengurangi
sakit: risiko cedera pada pasien, staf, dan pengunjung, dan risiko kerugian
terhadap organisasi (rumah sakit) itu sendiri.
Risiko finansial adalah segala sesuatu yang berkompromi dengan
yang efektif sistem pengendalian keuangan internal dan masuk akal
jaminan dari:
 Menjaga aset Trust dari penggunaan yang tidak sah atau
pembuangan;
 Pemeliharaan catatan akuntansi yang tepat;
 Keandalan informasi keuangan yang digunakan dalam
kepercayaan atau untuk publikasi eksternal.
Risiko diterima Risiko diterima (accepteable Risk) adalah Setiap penilaian risiko,
(Acceptable yang menghasilkan peringkat sangat rendah (Biru) dapat dianggap
Risk) dapat diterima. Suatu risiko dianggap dapat diterima jika tidak
berdampak pada kepercayaan terhadap kemampuan untuk memenuhi
tujuan strategis perusahaan dan sasaran, penyediaan layanan atau jika
biayanya akan menjadi tidak proporsional dengan peningkatan yang
diperoleh.
Sumber Risiko Sumber risiko adalah suatu unsur /elemen yang tersendiri atau
(risk source) bersama-sama dengan elemen lain mempunyai potensi untuk
menimbulkan risiko.
Peristiwa / Peristiwa adalah suatu kejadian atau perubahan suatu kondisi
kejadian (event) tertentu. Peristiwa dapat terjadi satu atau lebih dan ada penyebab dan
dampak. Suatu peristiwa juga dapat menjadi sumber risiko.
Kemungkinan Digunakan sebagai deskripsi kualitatif tentang probabilitas atau
(Likelihood) frekuensi. Kemungkinan adalah kesempatan terjadinya sesuatu.
Konsekuensi Konsekuensi adalah suatu hasil dari suatu peristiwa yang
(consequence) mempengaruhi sasaran. Suatu konsekuensi dapat berupa dampak
(effect) pada sasaran yang pasti atau tidak pasti; positif atau negatif
atau dampak langsung atau tidak langsung yang dapat dinyatakan
secara kualitatif atau kuantitatif.
Mitigasi Agar tidak terlalu parah
(Mitigate)

Risiko Risiko organisasi adalah bahaya yang diketahui atau potensial (tidak
Organisasi termasuk yang termasuk dalam Risiko Klinis definisi), yang dapat
(Organisational menyebabkan cedera atau buruknya kesehatan orang, kerusakan atau
Risk)
kerugian pada properti, peralatan, bahan, lingkungan atau kombinasi

60
 dari faktor-faktor tersebut.
Risiko residu Risiko yang tersisa setelah pengelolaan risiko (perlakuan) sudah
(Residual risk) diterapkan.
Pengendalian Pengendalian adalah upaya untuk menjaga atau mengubah risiko.
(control)

Penilaian Risiko Suatu proses yang melibatkan identifikasi, analisis dan evaluasi
(Risk risiko
Assessment)
Daftar Risiko Daftar risiko adalah log yang dipesan dari risiko yang diketahui
(Risk Register) dihuni dan ditinjau mengikuti acara rutin. Misalnya. Sebuah insiden,
penilaian risiko, klaim, pengaduan.
Toleransi Risiko Tingkat di mana risiko dianggap dapat diterima atau tidak bisa
(Risk tolerance) diterima

Risiko Risiko signifikan adalah risiko apa pun, dengan peringkat Oranye
Signifikan atau merah yang telah diidentifikasi sebagai signifikan terhadap
(Significant pemenuhan tujuan dan sasaran strategis perusahaan.
Risk)

2. Peran dan tanggung jawab

a) Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan manajemn
risiko dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan mengimplementasikan strategi
dan kebijakan manajemen risiko
b) Dewan Pengawas
1) Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip-prinsip good governace termasuk
mengembangkan proses dan sistem pegendalian keuangan, pengendalian organisasi,
clinical governace dan manajemen risiko.
2) Peran dewas dalam pelaksanaan strategi yaitu:
3) Mengarahkan, mendukung, memonitor, persetujuan pembiayaan dan legalisasi
kebijakan dan strategi
c) Direktur
1) Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital bylaw yang telah
didtetapkan
2) Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko dalam
dokumen ini dilaksanakan dengan baik
3) Direktur bertanggung jawab secara menyeluruh untuk implementasi dari manajemen
risiko di rumah sakit.
61
 4) Direktur memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen risiko
dilaksanakan dengan baik.
5) Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini, Direktur mendelegasikan
tanggung jawabnya kepada Para Direktur sesuai areanya untuk memastikan bahwa
proses manajemen risiko telah dikoordinasikan serta sesuai dengan tujuannya.
d) Kepala Bagian / Bidang / Instalasi / Unit
1) Bertanggung jawab untuk memastikan sistem manajemen risiko di tempat untuk
mengidentifikasi, menilai dan mengelola risiko melalui risk register
2) Memastikan sistem yang efektif bekerja untuk pelaporan, pencatatan dan investigasi
terhadap semua efek samping, seperti insiden serius, insiden, nyaris, keluhan dan
klaim.
3) Bertanggung jawab untuk tindakan yang tepat diimplementasikan di unit mereka untuk
mengurangi risiko
4) Memastikan kepatuhan staf mereka dengan prosedur dan standar diidentifikasi
5) Memastikan pendidikan dan pembelajaran di antara staf dengan manajemen risiko
dibagi di unit mereka
6) Untuk memberikan koordinasi lintas departemen dalam proses manajemen risiko
7) Identifikasi risiko SDM
8) Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
9) Merencankan pelatihan manajemen risiko

e) Komite K3RS
1) Identifikasi risiko kesehatan dan keselamatan kerja rumah sakit
2) Mengidentifikasi risiko karyawan dan pasien
3) Mengidentifikasi risiko non klinis untuk pengunjung
4) Membangun program kesehatan dan keselamatan kerja untuk staf
5) Menyiapkan rekomendasi atas kejadian kecelakaan non klinis terkait dengan kesehatan
kerja

f) Sub Komite Mutu Rumah Sakit

1) Integrasi program mutu dengan manajemen risiko unit kerja dan rumah sakit
2) Memonitoring risiko dengan pengukuran indikator mutu (key performance indicator)

62
 baik indikator area klinis, manajerial maupun sasaran keselamatan pasien.
3) Melakukan upaya perbaikan jika capaian indikator belum mencapai target dengan
metode PDSA
4) Melakukan tindak lanjut terhadap umpan balik (feed back) untuk meningkatakan mutu
dan menjaga keselamatan pasien.
g) Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
1) Sub Komite Keselamatan pasien bertanggung jawab untuk mengumpulkan laporan
kejadian, memberikan laporan, analisis dan mengidentifikasi tren
2) Melakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk laporan kejadian dan mengidentifikasi
tren insiden keamanan
3) Melakukan keselamatan pasien pelatihan komprehensif untuk semua staf
h) Sub Komite Manajemen Risiko Rumah Sakit
1) Bertanggung jawab untuk memastikan pengukuran beberapa data yang terkait dengan
manajemen risiko
2) Melakukan analisis dan tren
3) Membuat program manajemen risiko
4) Membuat risk register rumah sakit
5) Memastikan integrasi manajemen risiko antar unit kerja
6) Membuat laporan FMEA
7) Melakukan rapat rutin dan rapat koordinasi
8) Mengadakan edukasi manajemen risiko
9) Menyusun strategi dan kebijakan manajemen risiko
10) Menerima laporan kumpulan insiden, komplain dan klaim
11) Memberi bantuan, arahan, pengawasan, pendampingan serta dukungan informasi terkait
pembuatan dan pelaksanaan manajemen risiko di unit kerja

i) Staf lain
1) Rumah Sakit mendorong semua staf di semua tingkatan untuk terlibat dalam manajemen
risiko dan mendorong staf untuk bekerja dengan budaya yang kuat untuk meningkatkan
kekhawatiran tentang masalah risiko.
2) Rumah Sakit mendorong keterlibatan staf melalui beberapa mekanisme termasuk:
 Induksi / program orientasi

63
  Strategi dalam manajemen risiko
 Budaya keselamatan
 Sistem pelaporan kejadian

j) Keterlibatan pasien dan keluarga pasien

1) Rumah Sakit mendorong pasien dan keluarga mereka terlibat dalam manajemen risiko
melalui beberapa mekanisme termasuk:
2) Memberikan persetujuan umum yang mencakup hak pasien dan tanggung jawab untuk
melaporkan acara / situasi yang menyebabkan keselamatan mereka Komplain formal
dan informal
3) Survey kepuasan pasien

3. Manajemen risiko
a) Identifikasi risiko
Proses untuk mengidentifikasi ketidakpastian yang merupakan peristiwa- peristiwa yang
mungkin terjadi sepanjang proes pencapaian sasaran baik di dalam rumah sakit (internal)
maupun di luar organisasi dan mempunyai konsekuensi terhadap sasaran. Tahapan identifikasi
risiko meliputi:
1) Memahami sasaran organisasi
Sasaran organisasi meliputi sasaran strategis dalam rencana strategis yang disusun
setiap lima tahun yang merupakan jabaran dari visi dan misi rumah sakit.
2) Mengidentifikasi kejadian Risiko (risk event)
Kejadian Risiko dapat berupa kesalahan atau kegagalan yang mungkin terjadi pada
tiap proses bisnis, pelaksanaan inisiatif Strategis, atau faktor- faktor yang
mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi. Kejadian Risiko ini selanjutnya disebut
Risiko. Identifikasi Risiko dilakukan dengan memperhatikan Risiko yang terjadi pada
tahun sebelumnya.
3) Mencari penyebab
Berdasarkan Risiko yang telah diidentifikasi, dilakukan identifikasi akar masalah yang
menyebabkannya. Pemahaman mengenai akar masalah akan membantu menemukan
tindakan yang dapat dilakukan untuk menangani Risiko. Metode yang dapat

64
 digunakan misalnya fishbone diagram.
4) Menentukan dampak
Berdasarkan Risiko, dilakukan identifikasi dampak negatif yang mungkin terjadi.
Dampak merupakan akibat langsung yang timbul dan dirasakan setelah Risiko terjadi.
Apabila terdapat beberapa dampak langsung, ditetapkan satu dampak yang paling
besar pengaruhnya terhadap pencapaian sasaran. Penentuan area dampak mengacu
pada Kriteria Dampak.
5) Menentukan Kategori Risiko
Berdasarkan Risiko yang telah diidentifikasi, ditetapkan Kategori Risiko. Setiap Unit
kerja wajib memiliki Kategori Risiko.
b) Analisis risiko
1) Pada tahapan ini mulai diperkirakan tingkat kemungkinan terjadinya dan berapa besar
dampaknya semua risiko yang sudah teridentifikasi. Selain itu, risiko tersebut sudah
dilakukan pengendalian dan apakah efektif atau tidak efektif.
2) Risk Grading Matrix: Analisis risiko dengan menggunakan Risk Grading Matrix: “risiko
sebagai suatu fungsi dari probabilitas dari suatu kejadian yang tidak diinginkan dan
tingkat keparahan atau besarnya dampak dari kejadian tersebut”. Risk = Probability
(of the Event) X Dampak (Consequence)
3) Analisis risiko merupakan elemen penting dalam manajemen risiko dengan tujuan untuk
mencegah terjadinya kejadian sentinel yang disebabkan oleh kegagalan proses-proses
yang kritis dan berisiko tinggi. Proses-proses yang kritis dan berisiko tinggi seperti
proses pelaporan dan tindak lanjut terhadap kesalahan pengobatan dan kejadian nyaris
cedera.
4) Rumah sakit melakukan analisis akar masalah untuk mengidentifikasi sumber asal
kejadian yang bertujuan untuk mencegah atau mengurangi risiko dari kejadian sentinel
berulang.
5) Frekuensi analisis data sesuai dengan proses atau hasil akhir dari frekuensi pengukuran
dan area pengukuran yang tertuang dalam kegiatan Program Mutu dan Keselamatan
Pasien yang memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas, mendeteksi pola/tren
serta variasi dari proses dan hasil tertentu dengan ekspektasi yang ada.
6) Analisis mendalam dilakukan terkait dengan reaksi transfusi, kejadian serius akibat efek
samping obat, kesalahan pengobatan yang signifikan, perbedaan diagnosis pra dan

65
 pasca operasi, kejadian selama sedasi dan anestesi prosedural dan juga kejadian-
kejadian lain seperti infeksi/wabah penyakit menular.
7) RS Pratama Kubu menetapkan proses pelaporan untuk melaporkan kegagalan atau
kejadian-kejadian baik terkait pasien maupun non pasien.

c) Evaluasi risiko
1) Proses evaluasi ini adalah proses memilih mana risiko yang akan dilakukan perlakuan
risiko dan mana yang tidak akan dilakukan perlakuan risiko. Setelah itu, dilakukan
urutan prioritas perlakuan risiko dari level risiko yang paling tinggi sampai risiko
denga level risiko sangat rendah yang dipertimbangan level sistem yang ada dan
kemampuan kontrol dari rumah sakit.
2) Berdasarkan analisis risiko maka risiko dievaluasi lebih lanjut untuk mendapatkan
skor risiko yang akan menentukan:
(a) Ranking Risiko
(b) Prioritas Risiko
(c) Analysis Cost benefit (setelah diranking, biaya untuk mengurangi risiko
dibandingkan dengan biaya kalau terjadi risiko)
(d) Tentukan Risiko, akan diterima atau tidak diterima dilakukan pengelolaan
risiko)
3) Prioritas Risiko (Ranking): Memprioritaskan risiko dengan mempertimbangkan tingkat
sistem yang ada (current system) di rumah sakit dan tingkat kemudahan kontrol
(controllability).

d) Perlakuan risiko
a) Rumah sakit melakukan perlakuan risiko dimulai dengan pemilihan opsi risiko,
penetapan sasaran, perlakukaan risiko, perencanaan perlakuan risiko, analisis manfaat
dan biaya, kemudian pelaksanaan rencana perlakuan risiko serta monitoring dan review.
b) Rumah sakit melakukan upaya untuk menyeleksi pilihan-pilihan yang dapat mengurangi
atau mentiadakan dampak serta kemungkinan terjadinya risiko sehingga dengan
pengelolaan risiko tersebut dapat meminimalkan kerugian (risk control).
c) Berdasarkan prioritas/urutan risiko yang akan diberikan perlakuan risiko yang dapat

66
 dipilih adalah:
(1) Pengendalian: Upaya-upaya untuk mengubah risiko yang merupakan langkah
antisipatif yang direncanakan dan dilakukan secara rutin untuk mengurangi risiko.
(2) Penanganan: Langkah-langkah yang diambil untuk mengurangi risiko jika
tindakan pengendalian belum memadai, atau langkah- langkah yang telah
direncanakan dan akan dilakukan apabila risiko benar-benar terjadi.
d) Risiko yang telah dievaluasi dan ada keputusan untuk menerima atau tidak menerima
Risiko tersebut yang dilanjutkan untuk melakukan pengelolaan/perlakuan Risiko secara
umum terdiri dari:

No Klasifikasi Jenis Pengendalian

1 Hindari risiko  Untuk risiko negatif yang sangat tinggi dan
/Avoid Risk
melebihi kemampuan organisasi (risk capacity)
proses terkait harus dihindari atau dicarikan
proses lain.
 Menghentikan kegiatan
 Tidak melakukan kegiatan
2 Mengurangi  Untuk risiko negatif yang tinggi, dilakukan
risiko/Mitigate mitigasi kemungkinan terjadinya untuk
Risk pencegahan dan disiapkan tindakan responsif
untuk mengurangi dampak buruk jika pencegahan
gagal.
 Membuat Kebijakan
 Membuat SPO
 Mengganti atau membeli alat
 Mengembangkan sistem informasi
 Melaksanakan prosedur misalnya:
 Pengadaan, perbaikan dan pemeliharaan
bangunan serta instrumen sesuai dengan
persyaratan;
 Pengadaan bahan habis pakai sesuai
prosedur dan persyaratan;
 Pembuatan dan revisi prosedur, standar
dan check list;
 Pelatihan penyegaran bagi personil, seminar,
pembahasan kasus, poster, stiker.
3a Transfer Risiko /  Untuk risiko negatif yang sedang, perlakuan
memindahkan risiko ini dapat diserahkan kepada pihak ketiga
risiko dengan beban biaya menjadi tanggungan proyek
 Asuransi (Tetap melaksanakan proses bisnis
67
 terkait,
tetapi mengalihkan risiko yang terjadi ke pihak lain)
3b Berbagi Risiko  Untuk risiko positif yang sedang, perlakuan risiko
/Share Risk diserahkan realisasinya kepada pihak ketiga yang
nanti dapat berbagi manfaat dengan pemilik risiko
positif
tersebut
4 Mengeksploita  Mengambil kesempatan dengan kondisi yang ada
si Risiko dengan mempertimbangkan keuntungan lebih
besar
daripada kerugian
5 Menerima  Mentoleransi risiko
risiko / Accept  Risiko positif yang kecil akan diterima apa
Risk adanya, tanpa suatu tindakan khusus untuk itu.
 Untuk risiko negatif yang kecil, risiko ini akan
diterima apa adanya dengan pemahaman atas
dampak yang
mungkin diterima organisasi

e) Risiko Yang Telah Dievaluasi Dan Ditetapkan untuk Dikelola Apakah Perlu Re-Design
Atau Tidak Perlu Redesign System. Risiko Yang Perlu Dilakukan Re-Design Sistem
akan dirancang dengan pendekatan Proaktif seperti: FMEA atau HVA (untuk hazard
terkait fasilitas dan lingkungan)

e) Melakukan Monitoring dan Evaluasi Manajemen Risiko

Monitoring dan evaluasi manajemen risiko bertujuan untuk:
a) Melakukan evaluasi kegiatan identifikasi, analisis, evaluasi dan pengelolaan manajemen
risiko berjalan baik
b) Memastikan rancangan FMEA sudah berjalan dengan baik
c) Menghitung persentase penurunan Residual Risk Score (sisa/residu skor risiko) yaitu
dengan rumus:
R1- R2 x 100%
R1
f) Pelaporan proses manajemen risiko
Merupakan pelaporan keseluruhan proses dari memahami sasaran dan konteks risiko,
identifiaksi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko dan perlakuan risiko. Pelaporan dilakukan
secara tahap demi tahap untuk memastikan bahwa proses manajemen risiko berjalan sesuai
68
dengan prosedur yang telah ditetapkan.

4. Sistem pelaporan
1) Pencatatan risiko dengan menggunakan form risk register yang disusun setiap tahun
2) Insiden dilaporkan mengunakan format insiden keselamatan baik pasien maupun non
pasien melalui sistem pelaporan online terintegrasi dalam SIMARS
3) Analisis risiko dilakukan dengan menggunakan tabel matrix dampak dan
kemungkinan
4) Monitoring dan review risiko dicatat menggunakan form evaluasi risiko
5) Pengelolaan risiko di rencanakan dengan mengunakan form kelola risiko
6) Edukasi manajemen risiko di dokumentasikan bekerja sama dengan instalasi pelatihan
dan pelatihan
7) Penyusunan FMEA di lakukan setahun sekali sesuai dengan format langkah-langkah
FMEA
8) Supervisi atau audit manajemen risiko dilakukan setiap bulan dengan form supervisi
ke unit kerja
9) Sub Komite manajemen risiko melaporkan daftar risiko, hasil evaluasi tindak lanjut
dan Laporan FMEA ke Direktur
10) Laporan insiden keselamatan pasien difasilaitasi oleh Sub Komite Keselamatan Pasien
RS Pratama Kubu dan dilaporkan ke Direktur
11) Laporan insiden non pasien, akan difasilitasi oleh Komite K3RS
12) Laporan insiden terkait dengan infeksi rumah sakit akan difasilitasi oleh Komite PPI
13) Pelaporan di tingkat Rumah Sakit akan dilakukan bersamaan dengan Rapat triwulan
dan akan dilaporan ke Direktur.
14) Laporan manajemen risiko terintegrasi dengan laporan PMKP setiap 3 bulan yang
dilaporkan ke Direktur dan ke Dewan Pengawas Rumah Sakit.
15) Laporan monitoring dan review secara keseluruhan, akan dilaporkan pada awal tahun
berikutnya.

5. FMEA
Program Mutu dan keselamatan pasien menetapkan program analisis yang berdampak
terhadap biaya dan efisiensi sekurang kurangnya 1 (satu) project dalam setahun yang

69
menggambarkan peningkatan efektifitas dari segi penggunaan sumberdaya rumah sakit.
Tim Manajemen Risiko bertanggunga jawab atas dokumentasi dan komunikasi yang meliputi:
Laporan tahunan, Risk register dan FMEA. Langkah-langkah FMEA: Langkah 1: Tentukan topik
FMEA, Langkah 2: Membentuk Tim, Langkah 3: Menggambarkan alur proses, Langkah 4:
Melakukan analisis hazard, Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan, Langkah 6:
Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil.
Berikut ini adalah Langkah-langkah FMEA:
Langkah 1: Tentukan topik FMEA
Topik FMEA yang diangkat didefinisikan secara jelas pada setiap proses- proses yang terjadi
Langkah 2: Membentuk Tim,
Tim yang dibentuk beranggotakan dari multidisiplin ilmu
Langkah 3: Menggambarkan alur proses Membuat bagan alur dari proses yang ada. Setiap proses
digambarkan dalam bagan alur. Jika prosesnya kompleks, identifikasi proses yang menjadi
fokusnya.
Langkah 4: Melakukan analisis hazard
 Daftar semua kemungkinan / potensi modus kegagalan untuk langkah- langkah proses
diidentifikasi pada Langkah 3. Modus kegagalan mencakup apa saja yang bisa salah
yang akan mencegah langkah proses dari yang dilakukan. Menggunakan berbagai
metode termasuk memicu pertanyaan, brainstorming, sebab dan akibat diagram untuk
mengidentifikasi mode kegagalan potensial.
 Urutkan modus kegagalan. Daftar semua efek potensial / kemungkinan modus
kegagalan. Efek mencakup apa saja yang bisa terjadi jika kegagalan benar-benar terjadi.
 Tentukan keparahan masing-masing efek dengan menggunakan Severity Peringkat
meja.
 Menentukan potensi penyebab dari setiap mode kegagalan. Setiap mode kegagalan
mungkin memiliki beberapa penyebab modus kegagalan. Mendokumentasikan
penyebab pada formulir FMEA.
 Menentukan probabilitas terjadinya untuk masing-masing penyebab potensial dengan
menggunakan Probability Peringkat meja dan merekam tersebut pada formulir FMEA.
 Menentukan Skor Hazard dengan mengalikan Probability Score oleh Skor Severity
Hazard. Gunakan Hazard Keputusan Matrix untuk menentukan apakah warna modus
kegagalan

70
  Tindakan lebih lanjut. Jika skor 8 atau lebih tinggi, pertimbangan yang kuat harus
diberikan untuk mengembangkan rencana aksi. Catatan dari tindakan korektif akan
dikembangkan, untuk setiap mode kegagalan, pada formulir FMEA. Jika skor bahaya
adalah> 8 dan keputusan adalah untuk tidak mengembangkan dan rencana aksi,
mendokumentasikan alasan pada formulir FMEA.
Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan
 Mengidentifikasi Rencana Aksi untuk setiap mode kegagalan yang akan diperbaiki,
menggunakan FMEA Action Perencanaan Worksheet.
 Tempatkan tindakan perbaikan dalam proses pada titik layak awal.
 Beberapa tindakan dapat ditempatkan dalam proses untuk mengontrol bahaya tunggal.
 Action dapat digunakan lebih dari satu kali dalam proses. Meminta masukan dari
pemilik proses jika mereka tidak terwakili dalam tim. Cobalah untuk mensimulasikan
perubahan proses dianjurkan untuk menguji mereka sebelum pelaksanaan fasilitas-lebar.
 Mengidentifikasi proses dan / atau hasil tindakan yang akan digunakan untuk
menganalisis dan menguji proses didesain ulang.
 Mengidentifikasi tunggal, individu yang bertanggung jawab dengan judul untuk
menyelesaikan tindakan yang disarankan.
 Menunjukkan apakah manajemen puncak telah setuju dengan tindakan yang disarankan.
 Catat tindakan yang disarankan, tanggung jawab dan target pada formulir FMEA.

Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil

 Setelah tanggal target untuk tindakan yang disarankan (s), tindak lanjut untuk
memastikan tindakan dilaksanakan dan pada tanggal apa. Mendokumentasikan temuan
Anda pada formulir FMEA.
 Sekarang bahwa tindakan yang direkomendasikan telah dilaksanakan, skor bahaya
harus lebih rendah. Jadi, kembali probabilitas bahwa modus penyebab kegagalan
menggunakan Probability Peringkat meja dan mendokumentasikan rating baru pada
formulir FMEA.
 Mendapatkan skor bahaya baru dengan mengalikan kali keparahan probabilitas dan
dokumen pada formulir FMEA. Skor bahaya yang baru sekarang sudah ada.

j. Budaya Keselamatan Pasien

71
 a. Definisi
1. Budaya adalah sebagai hal-hal yang berkaitan dengan budi, dan akal manusia.
2. Budaya sebagai tatanan pengetahuan, pengalaman, kepercayaan, nilai, sikap, makna,
hierarki, agama, waktu, peranan, hubungan, ruang, konsep alam semesta, objek objek
materi, dan milik yang diperoleh sekelompok besar orang dari generasi ke generasi
melalui usaha individu dalam kelompok.
3. Aman adalah suatu keadaan yang bebas dari ganguan dan terlindungi dari bahaya yang
mengancam.
4. Budaya aman adalah keseluruhan sistem gagasan tindakan dan hasil karya manusia
dalam rangka untuk menciptakan rasa aman dan nyaman dalam lingkungan rumah sakit.
5. Budaya aman adalah kepercayaan, sikap dan nilai sebuah organisasi kesehatan dalam
menyelenggarakan pelayanan kesehatan berdasarkan struktur, praktek, peraturan dan
kontrol keselamatan pasien.
6. Budaya aman ini mencakup tiga komponen yaitu budaya kerja, budaya pelaporan
(insiden) dan budaya belajar (Croll, Coburn, & Pearson, 2012).
7. Budaya keselamatan pasien terfokus pada nilai, kepercayaan, dan asumsi staf terhadap
iklim organisasi (pelayanan kesehatan) dalam peningkatan program keselamatan pasien
(The Health Foundation, 2013).

b. Tujuan Penciptaan Budaya Aman

Adapun tujuan pengaturan penciptaan Budaya Aman di rumah sakit adalah sebagai berikut:
1. Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan
rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit
2. Meningkatnya kemampuan masyarakat serta seluruh sumber daya manusia di rumah
sakit dalam menolong diri sendiri dari ancaman gangguan dan risiko kesehatan dan
keselamatan kerja.
3. Memberikan kepastian hukum kepada seluruh pihak yang terlibat dalam pelayanan di
rumah sakit.
4. Mengembangkan dan meningkatkan sistem pelaporan, sistem pengaduan, sistem
investigasi dan survey budaya aman yang lebih efektif.
5. Agar RS Pratama Kubu mempunyai acuan dalam menciptakan budaya aman bagi
pegawai dan peserta didik dalam melaksanakan tugasnya di RS Pratama Kubu.

72
 6. Mengimplementasikan proses dan prosedur dalam rangka pencegahan, deteksi dan
koreksi yang berhubungan dengan budaya aman.
7. Menciptakan sebuah lingkungan yang mendorong pegawai untuk melaporakan
masalah etika, insiden/kejadian tanpa rasa takut dan ragu.
8. Menciptakan pengendalian internal yang efektif untuk mempertahankan praktek bisnis
yang etis dan transparan.
c. Ruang Lingkup
Pedoman budaya aman ini berlaku bagi semua pegawai RS Pratama Kubu dalam
melaksanakan tugas sehari-hari sesuai dengan tugas pokok dan fungsi serta kewenangannya.

d. Tata Laksana Budaya Aman

1) Survei Budaya Aman
Survei budaya aman/keselamatan pasien dapat dilakukan berdasarkan elemen yang
mendasari dan berdasarkan tingkat maturitas dari organisasi dalam menerapkan budaya
keselamatan pasien. Standar pengukuran budaya keselamatan pasien dikembangkan oleh
beberapa organisasi AHRQ, Standford, dan MapSaf. Survei tersebut menggunakan metode
kuantitatif yang menggunakan instrumen berupa kuesioner. Instrumen tersebut sebagian besar
melihat budaya dari prespektif staf di rumah sakit (AHRQ, 2004). Survei yang dikembangkan
oleh Agency for Health Care Reseach Quality (AHRQ) adalah The Hospital Survey on Patient
safety dengan 12 elemen untuk mengukur budaya keselamatan pasien, meliputi: kerja sama
dalam unit, kerja sama antar unit, ekspektasi manajer, pembelajaran organisasi, dukungan
manajemen, persepsi keselamatan pasien, umpan balik dan komunikasi, komunikasi terbuka,
pelaporan kejadian, staffing, hand over dan transisi, dan respon non punitive (respon tidak
menghukum).
Standford mengembangkan instrumen Safety Attitudes Questionnare (SAQ)
mengidentifikasikan 6 elemen yang meliputi: kerja sama, iklim keselamatan, kepuasan kerja,
kondisi stress, persepsi manajemen dan kondisi kerja. Standford Instrument (SI) melihat dari 5
elemen budaya keselamatan pasien, antara lain: organisasi, departemen, produksi, pelaporan, dan
kesadaran diri. Sedangkan modifikasi dari Standford Instrument yaitu Modified Stanford
Instrumen hanya mengidentifikasi 3 elemen yang mempengaruhi budaya keselamatan pasien,
yaitu nilai keselamatan, takut dan reaksi negatif, persepsi keselamatan. Walaupun instrumen
yang dikembangkan menggunakan elemen yang berbeda-beda, namun pada dasarnya elemen-

73
elemen yang ada pada setiap instrumen tersebut untuk mengukur 4 dimensi budaya keselamatan
kerja, yaitu keterbukaan (informed culture), keadilan (just culture), pelaporan (report culture),
dan pembelajaran dari masalah (learning culture).
2) Tingkat kematangan (maturity) organisasi
Dalam menerapka budaya keselamatan pasien terdiri dari 5 elemen, yaitu: patologis,
reaktif, kalkulatif, proaktif, dan generatif. Manchester Patient Survey Assessment Framework
(MaPSaf) mengembangkan 5 elemen tersebut sebagai pedoman bagi organisasi dalam
mengembangkan budaya keselamatan pasien (NPSA, 2004). Tingkat maturitas budaya
keselamatan pasien dapat dilihat pada tabel:
Tingkat Maturitas Budaya Keselamatan Pasien

No Tingkat Pendekatan Dalam Budaya Keselamatan Pasien

Maturitas
1 Patologis Organisasi belum memliliki sistem yang mendukung
budaya
keselamatan pasien yang positif.
2 Reaktif Organisasi hanya berpikir tentang keselamatan setelah
terjadi insiden. Sistem bersifat fragmentasi,
dikembangkan hanya pada
saat akreditasi dan reaktif terhadap indiden yang
terjadi.
3 Kalkulatif Sistem sudah tertata baik, tetapi implementasinya
masih bersifat
segmental dan pada event tertentu
4 Proaktif Organisasi aktif meningkatkan persepsi keselamatan
pasien dan memberikan reward atas peningkatan
keselamatan pasien. Sistem bersifat komprehensif dan
melibatkan stakeholder
pendekatan berbasis pada bukti (evidence based).
5 Generatif Budaya keselamatan pasien sudah terintegrasi dengan
tujuan rumah sakit. Organisasi mengevaluasi
efektivitas intervensi dan
selalu belajar dari kegagalan sebelumnya

3) Faktor-Faktor Yang Dapat Mempengaruhi Budaya Aman

Menurut Geller dalam Chooper (2000), tentang Total Safety Culture, menyebutkan
bahwa ada tiga kelompok faktor yang dapat mempengaruhi budaya keselamatan pasien, yaitu
sebagai berikut:
a) Faktor Personal
74
 yaitu cenderung dari orang/ manusia yang bekerja dalam suatu orgaisasi rumah sakit.
Faktor personal ini terdiri dari:
(1) Pengetahuan
(2) Sikap
(3) Motivasi
(4) Kompetensi
(5) Kepribadian
b) Faktor Perilaku Organisasi
yaitu kondisi lingkungan kerja yang diukur dari segi organisasi pelayanan kesehatan
secara umum. Faktor perilaku organisasi yaitu:
(1) Kepemimpinan
(2) Kewaspadaan Situasi
(3) Komunikasi
(4) Kerja Tim
(5) Stress
(6) Kelelahan
(7) Kepemimpinan Tim
(8) Pengambilan Keputusan
c) Faktor Lingkungan
merupakan pendukung proses pelayanan dalam organisasi kesehatan, yang terdiri dari :
(1) Perlengkapan
(2) Peralatan
(3) Mesin
(4) Kebersihan
(5) Teknik
(6) Standar prosedur operasional

4) Membangun Budaya Aman Di Rumah Sakit

Menciptakan budaya aman yang efektif adalah proses yang berkelanjutan dan merupakan
komitmen besar atas nama Rumah Sakit, bagaimanapun hasil usaha dalam sikap positif terhadap
keselamatan dan pengurangan kecelakaan dan insiden. Berikut ini merupakan gambaran
kerangka budaya aman menurut Akenedo 2010:

75
 Gambar: Kerangka Budaya Aman (Ekenedo, 2010)

Berikut adalah beberapa tips untuk mulai membangun budaya aman yang kuat di Rumah Sakit:
a) Tentukan tanggung jawab
Penanggung jawab ada di setiap tingkat dalam organisasi. Ini harus mencakup kebijakan, tujuan
dan rencana untuk budaya aman.
b) Bagi visi keselamatan
Setiap orang harus berada di perahu yang sama ketika menetapkan tujuan dan sasaran untuk
budaya aman untuk semua.
c) Menegakkan akuntabilitas
Buat proses untuk merangkul semua orang agar bertanggung jawab ikut terlibat, terutama
manajer dan supervisor. Mereka adalah pemimpin dalam perubahan ke arah positif.
d) Menyediakan beberapa pilihan
Menyediakan pilihan/solusi yang berbeda bagi karyawan untuk menangani keluhan mereka.
Harus ada garis komando untuk memastikan supervisor yang bertanggung jawab untuk lebih
responsif.
e) Laporan, laporan, dan melaporkan
Mendidik karyawan tentang pentingnya melaporkan insiden, mempersiapkan diri untuk
meningkatan pelaporan.

f) Budaya Melapor
Rumah Sakit membangun budaya Berani Melapor atas tindakan yang mengancam keamanan dan
keselamatan pasien, keluarga, staf dan masyarakat / pengunjung melaui sosialisasi, edukasi dan
76
ronde keselamatan pasien.
g) Membangun kembali sistem investigasi
Sistem investigasi/penyelidikan suatu insiden perlu dievaluasi, hal ini penting dilakukan untuk
memastikan penyelidikan dilaksanakan secara lebih efektif dalam menemukan akar penyebab
kecelakaan atau insiden.
h) Membangun “Budaya Belajar” dari kejadian dan kesalahan
Rumah Sakit mengembangkan proses pembelajaran terhadap kejadian keselamatan pasien
melalui proses analisa akar masalah sederhana atau proses analisa akar masalah komprehensif
sesuai ketentuan.
i) Membangun kepercayaan
Ketika hal-hal mulai berubah di tempat kerja, penting untuk menjaga ketenangan dan
kepercayaan. Membangun kepercayaan akan membantu setiap orang bekerja sama untuk
perbaikan.
j) Rayakan keberhasilan
Rumah Sakit merayakan keberhasilan untuk menjaga semua orang tetap termotivasi dan usaha
itu diperbarui sepanjang proses.
k) Penetapan Program
Rumah sakit menetapkan budaya aman sebagai salah satau program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
l) Pelaksanana Survey Budaya Aman
Rumah sakit melakukan evaluasi pelaksanaan budaya mana melalui kegiatan survey budaya
aman secara regular.
m) Sistem Pengaduan
Rumah sakit memfasilitasi pengaduan pasien, keluarga pasien, staf, dan masyarakat melalui Alur
Pengaduan, hotline pengaduan penanganan pengaduan.
n) Budaya tidak menyalahkan
Rumah sakit mengembangkan sistem tidak menyalahkan (no blame) terhadap laporan dan
insiden keselamatan pasien serta memberikan perlindungan terhadap yang melapor sesuai
ketentuan yang berlaku dan tidak mencatat pada log book.

5) Pedoman Perilaku
a) Komitmen Terhadap Pemangku Kepentingan (Stakeholders)

77
 Standar Perilaku: kami akan mematuhi tanggung jawab kepada para pemangku
kepentingan (stekeholder)
(1) Kami akan mematuhi tugas dan tanggung jawab organisasi kepada Dewan Pengawas sesuai
ketentuaan dalam hospital bylaws
(2) Kami akan memperlkakukan dan memberikan kesempatan kerja sama kepada seluruh
pegawai dengan adil tanpa memandang ras, suku, agama, jenis kelamin, kewarganegaraan,
status perkawinan, keyakinan dan politik
(3) Kami akan memelihara hubungan baik dengan menggalang kerjasama dengan mitra kerja
kami
(4) Kami akan menjalankan tata kelola yang baik (good governance) dengan mematuhi
kebijakan dan peraturan dari pemerintah
(5) Kami akan bertanggung jawab terhadap lingkungan agar tidak terjadi pencemaran yang
merugikan masyarakat sekitar
b) Komitmen Dan Perilaku Pegawai
(1) Kepatuhan terhadap tata tertib, didiplin dan etika Standar perilaku: kami akan
mematuhi tata tertib, disiplin dan etika dalam melaksanakan tugas tanggung jawab
pekerjaan
 Kami akan mematuhi tata tertib dan disiplin pegawai sesuai peraturan yang berlaku
 Kami akan melakukan segala bentuk tindakan yang melanggar nilai kesusilaan
antara lain pelecehan, penghinaan, memfitnah, perilaku yang mengarah pada
sexualitas yang mengganggu
 Kami tidak akan menggunakan, mengedarkan dan menjual yang menjual yang
berkaitan dengan narkotika dan obat-obatan terlarang lainnya, serta minuman keras.
 Kami tidak akan melakukan perjudian dalam bentuk apapun yang dapat merusak
moralitas

(2) Perilaku Profesional

Standar perilaku: kami akan bersikap dan berperilaku profesional sesuai Kode Etik
Pegawai RS Pratama Kubu
 Kami akan bekerja sesuai dengan standar dalam bidang tugas dan berorientasi pada
hasil terbaik
 Kami akan senantiasa mengmbangkan diri dan belajar terus menerus

78
  Kami akan bekerja mengikuti etika profesi kami
 Kami tidak menutup diri terhadap perubahan dan perkembangan
(3) Perilaku hubungan antar pegawai
Standar perilaku: kami akan menghormati dan saling menghargai antara atasan
dan bawahan serta antar rekan kerja yang didasari bahwa kewajiban dan hak
setiap individu dihormati untuk menciptkan lingkungan kerja yang sehat.
 Sebagai atasan, kami akan memberikan keteladanan dan panutan, memberikan apresiasi,
motivasi, membimbing bawahan serta terbuka terhadap kritik
 Sebagai rekan kerja, kami akan membangun “budaya saling mengingatkan” agar
bekerja sesuai dengan standar dan meningkatkan pengelolaan risiko terhadap rekan kerja
yang berpotensi menimbulkan suatu kejadian/masalah serta kami akan bekerja dengan
harmonis, membangun kompetisi sehat, tolerasi, menghargai pendapat dan terbuka
terhadap kritik.
 Sebagai bawahan, kami akan membangun “budaya berani bicara”, kami akan bersikap
santun, meningkatkan kemampuan, berani mengemukan pendapat, menginformasikan
kepada pimpinan bila terdapat indikasi penyimpangan, menghindari ucapan intimidasi /
fitnah / merendahkan atasan

c) Mutu Dan Keselamatan

Standar perilaku: Kami berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan aman untuk pasien dan keluarga, pengunjung serta masyarakat
(1) Kami akan memberikan pelayanan sesuai sasaran keselamatan pasien dalam
ketepatan identifikasi, komunikasi efektif, keamanan obat yang perlu diwaspadai,
kepastian dan ketepatan pasien operasi, pengurangan risiko infeksi dan risiko jatuh
(2) Kami akan berkontribusi aktif dalam program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
(3) Kami berkomitmen bekerja sesuai standar yang ditetapkan.
(4) Kami akan membangun “budaya berani melapor”, kami akan melaporakan setiap
kejadian terkait keselamatan dan keamanan tanpa takut sanksi
(5) Kami mengembangkan budaya pelaporan keselamatan pasien internal dan external
(6) Kami membangun budaya no blame culture terhadap staf yang melapor dan atau
terlibat insiden keselamatan pasien

79
 (7) Kami memfasilitasi dan menginformasikan alur penyampaian keluhan terkait
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar mutu dan keselamtan pasien
(8) Kami akan menindaklanjuti keluhan pasien, keluarga, staf, masyarakat, dan
mengupayakan perbaikan.
(9) Kami megembangkan ronde keselamatan pasien untuk meningkatkan penerepan
budaya keselamatan pasien
(10) Kami akan memberikan pelayanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi dan hak-hak lain sesuai regulasi Penghargaan Hak Pasien dan Keluarga.

d) Kerahasiaan Informasi Medik

Standar Perilaku: Kami berkomitmen menjaga privasi dan kerahasiaan informasi
medik pasien
a) Kami akan menjaga kerahasiaan informasi medik pasien sesuai peraturan yang
berlaku
b) Kami hanya akan membuka informasi medik yang dibutuhakan apabila terhadap
permintaan pembukaan informasi medik
c) Kami tidak akan membuka atau mendiskusikan informasi medis asien kecuali hanya
dengan tenaga kesehatn yang terlibat dlam pelayanan pasien, penyandang biaya dan
pihak lain yang berwenang untuk mendapatkan informasi pasien dalam rangka
perawatan dan pembayaran
d) Kami akan membatasi akses ke informasi medik pasien hanya didasarkan pada
kebutuhan klinis atau hanya untuk kepentingan Rumah Sakit.

e) Kepatuhan Terhadap Hukum Dan Peraturan

Standar perilaku: kami berkomitmen untuk menegakkan dan meningkatkan kepatuhan
terhadap hukum dan peraturan yang berlaku di RS Pratama Kubu
a) Kami akan melakukan tugas sesauai dengan regulasi dan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
b) Kami akan melaporkan kepada manajemen atau instansi yang berwenang terhadap
setiap potensi pelanggaran hukum, peraturan, atau kebijakan RS Pratama Kubu
c) Kami akan memastikan bahwa semua pegawai, staf medis dan pihak ketiga penyedia

80
 pelayanan memiliki kompetensi yang sesuai
d) Kami akan menjaga dan melindungi privasi pasien
e) Kami akan membantu Satuan Pemeriksaan Internal (SPI) dalam kegiatan melakukan
investigasi, audit atau review sesuai petunjuk dari pimpinan apabila terdapat tuntutan
hukum atau pemeriksaan dari Badan Pemeriksa
f) Benturan Kepentingan
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk menjalankan tugas sesuai dengan kedudukan
dan wewenang yang dimiliki tanpa dipngaruhi kepentingan pribadi
a) Kami akan selalu mengutamakan kepentingan rumah sakit diatas kepentingan pribadi
atau golongan Kami tidak akan melakukan transaksi dan atau menggunakan aset
rumah sakit untuk kepentingan diri sendiri, keluarga atau golongan
b) Kami tidak akan menerima dan atau memberi hadiah / manfaat dalam bentuk apapun
yang berkaitan dengan kedudukan di dalam rumah sakit
c) Kami tidak akan memanfaatkan informasi rahasia dan data rumah sakit untuk
kepentingan di luar rumah sakit
d) Kami tidak akan memberikan perlakukan istimewa kepada pelanggan, pemasok,
mitra bisnis, pemerintah atau pihak lain melebihi dari kebijakan yang ditetapkan
rumah sakit
g) Perlindungan Dan Penggunaan Informasi, Properti Dan Aset
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk melindungi informasi properti dan aset RS
Pratama lainnya terhadap kehilangan, pencurian, perusakan dan penyalahgunaan
a) Kami akan mengelola setiap informasi yang menjadi tanggung jawab kami dengan
penuh kehati-hatian serta menjaga kerahasian informasi dan penyampaiannya hanya
dapat dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk
b) Kami akan menjaga, memelihara, mengamankan dan menyelamatkan aset rumah sakit
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
c) Kami tidak akan menggunakan dan memanfaatkan aset rumah sakit untuk kepentingan
pribadi, kepentingan kelompok dan atau aktivitas politik serta pihak ketiga lainnya
d) Kami tidak akan memalsukan atau mengubah informasi pada catatan atau dokumen
yang ada
e) Kami dilarang menggunakan teknologi untuk mengirim pesan menghina,
mendiskriminasi atau melecehkan

81
h) Keselamatan Lingkungan Kerja
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk mempromosikan budaya keselamatan dan
menjamin kualitas kesehatan dan keselamatan pasien dan keluarga, pengunjung,
karyawan, dokter dan penyedia layanan lainnya
a) Kami akan mentaati setiap peraturan perundang-undangan dan / atau standar tentang
keamanan dan keselamatan kesehatan kerja
b) Kami akan mendorong pasien dan keluarga mereka untuk melaporkan pengamatan dan
keluhan apabila menemukan kondisi yang tidak aman
c) Kami berkomitmen untuk menindak lanjuti risiko terkait daftar resiko yang sudah
diidentifikasi oleh unit kerja untuk mencegah terjadinya insiden
d) Kami melakukan tour fasility secara regular untuk mengidentifikasi secara lebih cepat
terhadap resiko yang berpotensi membahayakan pasien, keluarga, staf, dan
pengunjung.
e) Kami berkomitmen untuk menyediakan lingkungan kerja yang aman
f) Kami akan segera melaporkan setiap kecelakaan kerja yang mengakibatkan cidera
pegawai, dokter dan tenaga kesehatan atau penyedia layanan lain, pihak lain atau
pengunjung melalui proses pelaporan sesuai ketentuan berlaku.
g) Kami akan mengingatkan unit kerja dan pegawai yang terkait, apabila didapatkan
praktik atau kondisi tidak aman yang berpotensi terjadinya suatu kejadian yang
diamati dalam lingkungan kerja
h) Kami akan mematuhi semua peraturan dan prosedur untuk membuang limbah medis
dan bahan berbahaya.
i) Kami akan segera memberitahu atasan kami jika kami terluka atau penyakit akibat
kerja
j) Kami akan segera melaporkan insiden yang membahayakan keselamatan pasien
kepada TIM Patient Safety
k) Manager Fasilitas bersama Tim K3RS akan melakukan pemeriksaan, inspeksi dan
evaluasi secara berkala terhadap semua sarana termasuk sumber daya, peralatan dan
sistim detektif secara fungsional sesuai kewenangan
i) Penagihan Biaya Perawatan Dan Koding
Standar perilaku: kami berkomitmen untuk membuat tagihan biaya perawatan yang
akurat sesuai dengan tarif , ketentuan dan peraturan yang berlaku dan tidak melakukan

82
kecurangan untuk pelayanan dan penagihan pasien umum maupun jaminan asuransi
a) Kami akan membuat kebijakan tentang tarif / biaya pelayanan yang akurat, transparan
dan terbuka
b) Kami akan menerapkan tarif dan penagihan sesuai peraturan yang berlaku dan
perjanjian yang dilakukan dengan pihak penjamin biaua / asuransi
c) Kami akan mengenakan biaya untuk semua layanan kesehatan yang tersedia sesuai tarif
dan pengkodingan yang berlaku
d) Kami akan segera melaporkan dan mengembalikan sesuai ketentuan berlaku, apabila
terdapat kelebihan pembayaran
e) Kami akan melakukan verifikasi apabila terdappat tagihan dan pembayaran yang tidak
akurat
f) Kami akan merespon pertanyaan dan keluhan terkait tagihan pasien dengan jujur
g) Kami akan menyiapkan dokumen yang dibutuhkan untuk menanggapi, atau
mengantisipasi, permintaan oleh badan pemeriksa atau pengadilan yang terkait dengan
pembiayaan pasien

6) Penegakan Pedoman Perilaku (Code Of Conduct)

Pedoman bersikap dan bertindak dalam melaksanakan tugas- tugas di rumah sakit selalu
berpedoman pada ketentuan – ketentuan dan pedoman perilaku yang berlaku, jika ada
pelanggaran disiplin baik secar langsung ataupun tidak langsung akan dapat merugikan rumah
sakit baik dari sisi finansial maupun non finasial, maka dari itu patut dikenakan sanksi sesuai
dengan tingkat pelanggarannya terhadap tindakan indisipliner.
a) Penanggung Jawab Penegakan Etika dan Perilaku
Direktur bertanggung jawab atas penegakan etika dan perilaku bagi seluruh pegawai RS
Pratama Kubu. Untuk menjaga efektivitas pelaksanaan dibentuk Komite Etik dan Hukum,
Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan tujuan terselenggaranya pelayanan konsultasi
dan dilema etik, pelanggaran etik dan sengketa hukum meliputi anatara lain: interdisiplin ilmu,
antar profesi, antar staf, antara pasien dan rumah sakit serta antar staf dengan pasien.
Penanggung jawab penegakan etika perilaku profesi medik dilaksanakan oleh Komite Medik
(sub Komite Etika Profesi Medik), penanggung jawab penegak etika dan perilaku profesi
keperawatan adalah komite keperawatan (sub Komite Etik Profesi Keperawatan) dan profesi lain
di bawah tanggung jawab bagian SDM

83
 b) Pelaporan Tindakan Penyimpangan
Pelaksanan pedoman perilaku merupakan komitmen dan tanggung jawab seluruh
pegawai RS Pratama Kubu. Setiap indikasi maupun terjadinya pelanggaran terhadap pedoman
perilaku ini yang diketahuinya, Pegawai RS Pratama Kubu Sanglah berkewajiban untuk
melaporkan kepada atasan langsung pegawai RS Pratama Kubu yang melakukan pelanggaran.
Terhadap laporan atau pengaduan atas pelanggaran terhadap pedoman perilaku akan ditangani
sebagai berikut:
(1) Memperlakukan setiap pengaduan baik dari sumber internal maupun eksternal rumah
sakit sebagai “rahasia”
(2) Melindungi siapa saja yang memberikan laporan dan pengaduan atas dugaan
perilaku yang menyimpang
(3) Tindak lanjut dari pelaporan dan pengaduan terhadap dugaan perilaku yang
menyimpang adalah melakukan pemeriksaan untuk memastikan kebenaran duganaan
penyimpangan tersebut
(4) Pelaporan atas dugaan penyimpangan yang dilakukan disampaikan kepada Dewan
Pengawas

c) Sanksi dan pelanggaran

(1) Setiap Pegawai RS Pratama Kubu yang terbukti melakukan pelanggaran terhdap
pedoman perilaku ini akan dijatuhi sanksi
(2) Sanksi bagi pegawai yang melakukan pelanggaran ditetapkan oleh Pejabat Pembina
Kepegawaian setelah mendapat masukan dari Komite Etik dan Hukum yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan rumah sakit
(3) Pegawai yang melakukan pelanggaran pedoman perilaku ini dapat dikenakan sanksi
moral, administrastif dan atau disiplin sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(4) Pegawai yang dikenakan sanksi moral dan tidak bersedia mengajukan permohonan
maaf secara lisan dan atau tertulis atau membuat pernyataan penyesalan dapat
dijatuhi hukuman disiplin berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010
tentang Disiplin PNS.

84
 BAB VIII
METODE

Rumah Sakit Pratama Kubu mengadopsi metode PDSA (Shewhart Cycle) dalam upaya
peningkatan mutu.

85
 Sumber:
http://www.institute.nhs.uk/

PDSA adalah pendekatan ilmiah yang dilakukan untuk menguji perubahan dan melakukan
perbaikan yang terdiri dari empat fase:
a. P = Plan : Perencanaan

Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang

ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga

86
dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang
dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang
akan diselenggarakan. Hal hal yang perlu diperhatikan dalam perencanaan perbaikan yaitu :
 Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan: jelaskan tugas, kegiatan yang akan dipilih
untuk dilakukan upaya perbaikan
 Siapa, Jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan
 Kapan, Jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik
 Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan upaya perbaikan
 Apa yang akan diprediksi akan terjadi
 Data informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya perbaikan

b. D = Do : Pelaksanaan

Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan
keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan orientasi,
sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap rencana yang akan
dilaksanakan.
c. S = Study: Observasi dan Pembelajaran

Yang dilakukan dalam tahap ini ialah melakukan monitoring data secara berkala memeriksa
kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
Membandingkan data capaian sebelum dan sesudah perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki
atau dimodifikasi.
d. A= Act: Perbaikan
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah
penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara
penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk
kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang
sesuai.

87
 BAB IX
PENCATATAN DAN PELAPORAN

88
A. Pencatatan /pengumpulan data

Proses pencatatan kegiatan PMKP dilakukan oleh Penanggung Jawab data yang ada di unit
kerja dengan teknik pengambilan sampel data misalkan teknik retrospektif atau concurent yang
disesuaikan dengan profil indikator yang dilakukan pemantauan.
1. Ruang Lingkup
Ruang lingkup melaksanakan proses pemantauan indikator mutu adalah sebagai berikut:
a. Penanggung Jawab Mutu di Instalasi/Bidang/Bagian/Unit Kerja
1) Penanggung Jawab Mutu di Bidang/Bagian/Instalasi/Unit bertanggung jawab terhadap
pemantauan indikator area klinis maupun area non klinis (manajemen), sasaran
keselamatan pasien
2) Bertanggung jawab dalam mereview data, menganalisi data hasil capaian program,
melakukan telusur kemajuan data dari ukuran- ukuran yang direncanakan,
membandingkan data secara internal dari bulan ke bulan serta berdasarkan ketentuan
yang sudah ada dan praktek terbaik terhadap ukuran-ukuran yang direncanakan dalam
program PMKP.
3) Bertanggung jawab dalam mengkomunikasikan program dan capaian hasil secara
regular melalui rapat mutu instalasi/bidang/bagian dan penggunaan media informasi
4) Bertanggung jawab dalam melakukan upaya perbaikan dengan metode PDSA dan
melakukan analsisi dampak
5) Penanggung jawab program mutu di instalasi/bidang/bagian/unit memberikan laporan
pencapaian program mutu secara berkala ke Direktur terkait dengan ditembuskan ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.
6) Bertanggung jawab dalam memberikan laporan pemantauan selambat- lambatnya
tanggal 5 setiap bulan berikutnya melalui input data.
7) Bertanggung jawab dalam melaporkan hasil pemantauan indikator secara keseluruhan
di unit kerjanya masing-masing ke atasan langsung dan ditembuskan ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien setiap tiga bulan berupa laporan triwulan dan laporan
tahunan.
8) Bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan ulang terkait hasil indikator mutu
yang hasil pemantauan tahun sebelumnya tidak mencapai target.

89
b. Ketua Pelaksana Program Mutu
1) Memastikan pelaksanaan pemantauan dengan pencatatan yang sesuai kertas
kerja/worksheet untuk setiap kamus indikator mutu yang dipantau di unit kerjanya
2) Memastikan data yang dikumpulkan akurat dan bisa dipercaya sesuai dengan jumlah
sampel yang telah di tetapkan
3) Melaksanakan monitoring pemantauan indikator berdasarkan frekuensi pemantauan
indikator-indikator yang wajib dipantau di unit kerjanya.
4) Melakukan tabulasi data dan menganalisis hasil pemantauan di unit kerja masing-
masing.
5) Mengkoodinir pelaksanaan pemantauan data terkait upaya inovasi mutu, konvensi mutu
internal dan eksternal rumah sakit.
6) Memastikan data terkait indokator mutu prioritas unit dilakukan validasi
7) Memastikan data mutu yang bukan KTD di publikasikan internal unit/bidang/bagian

c. Penanggung Jawab Data

1) Penanggung jawab data di tingkat instalasi/bagian/bidang/unit dapat berupa anggota
KSM, staf klinis dan non klinis, Penanggung Jawab data, dan lain-lain sesuai kebutuhan
program.
2) Penanggung Jawab data melaksanakan tugas dan fungsinya terkait pemantauan indikator
mutu sebagai berikut:
a) Memahami profil indikator mutu termasuk kertas kerja yang dipantau di unit
kerjanya.
b) Ikut berpartisipasi dalam menentukan jumlah sampel yang akan diambil dari
populasi
c) Ikut berpartisipasi dalam menentukan sampel yang akan diambil dengan
menggunakan metode simple random sampling.
d) Mengumpulkan data sesuai kertas kerja sesuai profil indikator terhadap indikator
yang dipantau.
e) Merekapitulasi pemantauan indikator mutu setiap bulan, triwulan dan tahunan
Menginput data hasil capaian indikator sesuai frekuensi pelaporannya.
f) Melaporkan hasil pengukuran trend insiden yang dipantau di unit kerjanya ke PIC /
penanggung jawab terhadap pengukuran tersebut.

90
 g) Melaporkan jika ada insiden keselamatan pasien
h) Melakukan pemantauan ulang terkait hasil indikator mutu yang hasil pemantauan
tahun sebelumnya tidak mencapai target.
3) PIC data juga memiliki peran sebagai Kelompok Gugus Kendali Mutu perannya dalam
pemantauan indikator mutu sebagai berikut:
a) Merancang kertas kerja/format pemantauan indikator terkait dengan upaya inovasi
mutu di unit kerjanya.
b) Melaksanakan pemantauan data mutu sesuai dengan kertas kerjanya
c) Merekapitulasi hasil pengumpulan data inovasi mutu di unit kerjanya.
d) Menganalisis dan membuat laporan pelaksanaan inovasi mutu.
e) Melaporkan laporan inovasi/GKM atasan dan ditembuskan Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien
f) Ikut berpartisipasi dalam konvensi mutu internal maupun internal setiap tahun
g) Mempertahankan upaya perbaikan yang sudah dicapai secara berkesinambungan.

d. Staf Pelaksana Mutu

1) Melaksanakan program mutu di wilayah kerjanya
2) Ikut serta dan berpartisipasi dalam upaya perbaikan dan menjaga mutu pelayanan dan
meningkatkan mutu pelayanan di unit kerjanya.
e. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP)
1) Mengumpulkan/mengkompilasi hasil pemantauan seluruh indikator mutu yang dilakukan
oleh unit/bidang /bagian/instalasi
2) Menganalisis data hasil pemantauan dari unit kerja/ bidang/ bagian/ instalasi
3) Melakukan validasi data/pegumpulan data oleh orang ke dua (second abstractor)
terhadap indikator mutu sesuai dengan ketentuan validasi data.
4) Menyusun laporan hasil pemantauan setiap bulan, triwulan, dan tahunan
5) Melaporkan ke Direktur dan dewan pengawas hasil pemantauan indikator mutu tingkat
Rumah Sakit setiap 3 bulan
f. Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (Tim PPI)
1) Melakukan penyusunan profil indikator PPI
2) Menyyusun instrument surveilans data PPI
3) pemantauan indikator pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit

91
 4) Memastikan data yang dikumpulkan adalah valid dan reliable
5) Melakukan analisis terkait data PPI
6) Melaporkan hasil pemantauan indikator tersebut setiap bulan, triwulan dan tahunan ke
KMKP

B. Tata Laksana

Adapun prosedur tata laksana pemantauan indikator mutu di RS Pratama Kubu adalah sebagai
berikut:
a. Kepala Unit memastikan jalannya pemantauan dengan pencatatan (inputing) yang sesuai
format untuk setiap indikator mutu yang dipantau di areanya yang mengandung unsur
what, who, when dan how. What mengandung arti populasi dan sampel yang akan
pantau/diukur. Who yang dimaksud adalah siapa yang akan mengumpulkan data, When
mengandung arti frekuensi data dikumpulkan dan dilaporkan, dan How mengandung arti
bagaimana proses pengumpulan data yang akan dilakukan. Hal-hal yang perlu diperhatikan
adalah:
1) Format Pencatatan adalah instrumen teknis pencatatan indikator mutu yang dibuat
sesuai dengan definisi operasional masing-masing. Format Pencatatan ini merupakan
matrik/ table yang dibuat untuk diisi informasi: demografi sampel, data sesua dengan
definisi numerator, data sesuai dengan definisi denominator dan data tambahan yang
dibutuhkan setiap indikator.
2) Sampel adalah objek/ kondisi atau peristiwa yang akan dicatat sesuai dengan definisi
operasional indikator mutu. Denominator tidak harus semua populasi bisa dilakukan
dengan mengambil sampel. Penentuan jumlah sampel dari populasi dengan
mengunakan Tabel Isaac dan Michael dengan taraf kesalahan 1 %, 5 % dan 10 %
3) Numerator dan Denominator merupakan bagian formula dari definisi operasional
indikator mutu. Numerator (pembilang) adalah nilai / angka yang akan dibagi oleh
Denominator (penyebut). Pembilang merupakan bagian dari penyebut. Denominator
(penyebut) adalah nilai / angka yang digunakan sebagai faktor pembagi.
b. PIC melakukan pemantauan berdasatkan format pemantauan/worksheet yang ada pada setiap
profil indicator
c. PIC melaksanakan pemantauan indikator berdasarkan frekuensi pemantauan indikator

92
 sebagai berikut:
1) Frekuensi pemantauan indikator mutu dilakukan sesuai profil indikator
2) Hasil pemantauan indikator mutu dilakukan analisis setiap 3 bulan atau sesuai dengan
kebutuhan analisis berdasarkan profil indicator
3) Hasil Pemantauan indikator yang sudah berhasil mencapai target dipertahankan untuk
tetap dipantau dalam 4 periode pemantauan
4) Frekuensi pemantauan indikator yang sudah berhasil mencapai target dan tetap bertahan
baik dalam 4 periode pemantauan, untuk pemantuan selanjutnya bisa diperjarang atau
hanya dilakukan bila ada kecenderungan pencapaian tidak konsisten atau menurun
kembali setidak tidaknya sesuai dengan jumlah sampel minimal (30 sampel untuk setiap
variable) selama 5 tahun sesuai dengan periode Rencana Strategis (renstra) rumah sakit.
5) Frekuensi pemantauan indikator SPM dilakukan setiap bulan atau setiap 3 bulan atau
setiap 6 bulan sesuai dengan profile indikator secara terus menerus selama indikator
SPM masih berlaku.
d. Melakukan pemantauan ulang terkait hasil indikator mutu yang hasil pemantauan tahun
sebelumnya tidak mencapai target.
e. KMKP membuat laporan triwulan dari hasil rekapitulasi seluruh laporan kegiatan mutu
dalam 3 bulan, untuk mengevaluasi seluruh pemantauan indikator mutu yang akan di
laporkan kepada Direktur dan Dewan Pengawas.
f. Penanggung Jawab data membuat rekapitulasi seluruh laporan kegiatan pemantauan data
indikator mutu unit kerja setiap 3 bulan sekali sesuai profil indikator.
g. Penaggung jawab mutu di setiap bidang / bagian / instalasi dan unit kerja melakukan
koordinasi dengan atasan masing-masing dan KMKP untuk kemungkinan mengangkat
kembali indikator yang belum mencapai target untuk tetap dipantau pada periode berikutnya
atau diangkat sebagai pemantauan indikator di tingkat Rumah sakit.
C. Pelaporan
1. Alur Pelaporan Data Indikator Mutu : Unit Kerja ke Komite PMKP ke Direktur RS
ke Pemilik
a. Definisi
Beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan proses pelaporan data
mutu adalah sebagai berikut:
1) Laporan adalah bentuk dokumentasi dari kegiatan yang berkelanjutan, dilaksanakan

93
 secara periodik diakhir kegiatan sebagai bahan evaluasi dan perencanaan kegiatan
selanjutnya.
2) Data mutu adalah data pencapaian hasil pemantauan indikator mutu sesuai dengan
standar PMKP 3, data infeksi rumah sakit dan keselamatan pasien.
3) Laporan mutu rumah sakit adalah rekapitulasi seluruh laporan kegiatan mutu yang
dibuat unit kerja/bidang/bagian/Instalasi dan KMKP dalam suatu periode, untuk
mengevaluasi seluruh pemantauan indikator mutu yang akan dilaporkan kepada
Direktur dan Dewan Pengawas. Adapun jenis laporan mutu sesuai dengan periode
adalah:
a) Laporan Bulanan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat
instalasi/bidang/bagian/unit untuk mengevaluasi seluruh pemantauan indikator
setiap bulannya.
b) Laporan Triwulan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
instalasi/bidang/bagian/unit dan KMKP untuk mengevaluasi seluruh pemantauan
indikator setiap 3 bulan, dengan rangkaian kegiatan, grafik pencapaian, analisis
dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar dan analisis berdasarkan
jurnal/panduan praktek terkini/evidence based dan tindak lanjut, laporan validasi
data dan laporan PDSA.
c) Laporan Pemantauan Standar Pelayanan Minimal 2012 merupakan laporan
indikator mutu sesuai dengan edaran Standar Pelayanan Minimal 2012 dari
Kementerian Kesehatan, periode pelaporan akan dilaksanakan setiap 6 bulan.
d) Laporan PDSA adalah laporan yang dibuat setiap 3 bulan untuk menyelesaikan
masalah mutu yang belum mencapai target, yang terdiri dari menemukan masalah,
mengorganisir tim kerja, mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan,
memahami penyebab masalah, memilih proses potensial untuk menyelesaikan
masalah, perencanaan kerja, pelaksanaan kerja, pengawalan kerja dan perbaikan
kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.
e) Laporan Tahunan adalah laporan kegiatan mutu yang dibuat oleh
bidang/bagian/instalasi/unit dan KMKP untuk mengevaluasi seluruh pemantauan
indikator dan keselamatan pasien selama satu tahun, dengan rangkaian kegiatan,
grafik pencapaian, analisis dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS lain,
membandingkan dengan standar dan analisis berdasarkan panduan/jurnal terkini

94
 (evidence based). Disamping itu ada laporan kegiatan validasi data dan laporan
hasil tindak lanjut upaya perbaikan dengan metode PDSA, serta kegiatan dan
project mutu di unit/instalasi/bidang/bagian yang berupa GKM dan hasil-hasil
perubahan yang telah dicapai dalam bentuk kebijakan/standar prosedur yang baru
yang telah ditetapkan.

b. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup proses pelaporan data mutu adalah sebagai berikut:
1) Laporan Data Mutu Bulanan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian/unit dan KMKP membuat laporan bulanan yang berisikan
rekapitulasi pencapaian indikator mutu pada bulan itu dengan kelengkapan jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula dan penyebab masalah serta tindak
lanjutnya. Capaian data diinput selambat-lambatnya setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
2) Laporan Data Mutu Triwulan
Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit dan KMKP membuat laporan setiap tiga bulan yang
berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu per 3 bulan, data triwulan disajikan
dalam bentuk grafik dengan interpretasi seperti hasil capaian dibandingkan dengan
target pencapaian, dan data dibandingakan dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS
luar dan analisis dengan kajian terkini atau best practice. Ka
Instalasi/Bidang/Bagian/Unit melaporkan laporan triwulan ke atasan langsung dan
dimintakan rekomendasi dari atasannya sedangkan KMKP melaporkan laporan triwulan
di tingkat rumah sakit ke direktur melalui rapat mutu dan dimintakan rekomendasinya.
3) Laporan PDSA
Laporan yang dibuat oleh Bidang/Bagian/ instalasi/unit untuk merencanakan suatu
perbaikan mutu secara komprehensif, berdasarkan evidence based dan yang dilakukan
secara berkesinambungan dengan menggunakan metode PDSA.
4) Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat oleh Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit dan KMKP untuk
memberikan gambaran hasil kegiatan mutu setiap tahun yang berisi grafik pemantauan
selama setahun, serta analisis pencapaian dari waktu ke waktu, analisis dengan RS lain,
benchmark dengan database dari evidence based yang dilaporkan ke Direktur dan
Dewan Pengawas.

95
 Ka Instalasi/Bidang/Bagian/Unit melaporkan laporan tahunan ke atasan langsung dan
dimintakan rekomendasinya sedangkan KMKP melaporkan laporan tahunan langsung
ke direktur melalui rapat mutu dan dimintakan rekomendasinya dan direktur
melaporkan ke dewan pengawas serta dimintakan rekomendasinya.

c. TATA LAKSANA

Prosedur tata laksana pelaporan kegiatan mutu di RS Pratama Kubu adalah digambarkan
sebagai berikut:
1) Tata Laksana Pembuatan Laporan Bulanan
a) Laporan bulanan dibuat oleh masing masing Unit/ Instalasi/Bidang/Bagian dan KMKP
yang berisikan rekapitulasi pencapaian indikator mutu dengan kelengkapan jumlah
numerator, denominator, pencapaian sesuai formula yanag ada.
b) Laporan bulanan diinput oleh Unit Kerja/Bidang/ Bagian/Instalasi melaui form
pelaporan
c) Laporan bulanan dibuat selambat lambatnya setiap tgl 5 bulan berikutnya
d) Atasan masing masing bagian/bidang memberikan saran dan arahan atas laporan yang
telah disusun.

96
 e) Laporan bulanan dijadikan agenda pembahasan rapat rutin mutu setiap bulan di
instalasi/bidang/bagian/unit kerja
2) Tata Laksana Pembuatan Laporan Triwulan
a) Laporan triwulan dibuat oleh Ka instalasi/bidang bagian/unit serta KMKP yang disajikan
dalam bentuk grafik dengan interpretasi data dari bulan ke bulan, perbandingan dengan
RS lain, analisis berdasarkan evidence based/kajian terkini.
b) Laporan triwulan dibuat oleh masing masing instalasi/ unit/bidang/bagian setiap 3 bulan
dilaporkan ke atasan masing masing serta ditembuskan ke KMKP.
c) Laporan triwulan yang dibuat di KMKP dilaporkan ke Direktur.
d) Direktur melaporkan laporan triwulan ke Dewan Pengawas.
e) Isi Minimal dari laporan triwulan adalah: Pendahuluan, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil kegiatan dalam bentuk rekapitulasi dan
grafik (sesuai data yang ditampilkan: untuk data pencapaian mutu sebaiknya gunakan,
Interpretasi dan analisa data, Pembahasan, Rencana tindak lanjut, Kesimpulan.
f) Laporan triwulan dibuat dengan melanjutkan data pada triwulan sebelumnya sehingga
dapat dilihat kesinambungan data secara utuh mulai awal pelaporan
g) Laporan triwulan dibuat setiap 3 bulan selambat-lambatnya pada setiap tgl 5 bulan
berikutnya.
h) Atasan masing masing memberikan saran/feedback dan arahan hasil laporan triwulan
yang telah disusun oleh instalasi/bidang/bagian/unit kerja
i) Feedback dan disposisi yang telah dilaksanakan dilaporakn kembali ke Direktur masaing
masing oleh ka Instalasi dalam laporan mutu triwulan berikutnya
j) Direktur memberikan feedback terkait laporan triwulan yang dibuat oleh KMKP
k) Dewan pengawas memberikan feedback terkait laporan triwulan direktur.
l) Feedback dari laporan dilakukan tindak lanjut dan dilaporkan kembali ke Direktur
3) Tata laksana Pembuatan Laporan Tahunan
a) Laporan tahunan disusun oleh Ka Instalasi/bidang/bagian/unit yang berisi rekapitulasi
seluruh laporan kegiatan mutu di unit kerjanya yang dibuat setiap bulan dan triwulan
termasuk hasil kegiatan inovasi ilmiah perbaikan mutu
b) Laporan tahunan merupakan laporan triwulan 1, 2 ,3 dan 4
c) Laporan tahunan dilaporkan ke atasan masing-masing dan ditembuskan ke KMKP
d) KMKP merekapitulasi data tahunan yang berasal dari masing masing bagian/instalasi

97
 menjadi laporan tahunan mutu Rumah Sakit.
e) Atasan masing masing bagian/bidang memberikan saran dan arahan atas laporan yang
telah disusun.
f) Laporan tahunan yang dibuat di KMKP dilaporkan ke Direktur
g) Direktur Utama melaporkan laporan tahunan ke Dewan Pengawas.
h) Direktur dan Dewan pengawas memberikan arahan, feedback atas seluruh laporan yang
dilaporkan.
i) Pembuatan laporan tahunan dilaporkan pada bulan Januari tahun berikutnya selambat
lambatnya tgl 15
j) Item laporan tahuan minimal berisi: Pendahuluan, Tujuan Umum dan Khusus, Kegiatan
pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil kegiatan dalam bentuk rekapitulasi dan grafik (sesuai
data yang ditampilkan: untuk data pencapaian mutu disajikan dalam bentuk grafik
disertai Interpretasi dan analisis data, Pembahasan, Rencana tindak lanjut dan
Kesimpulan.
k) Laporan tahunan yang dibuat wajib ditanda tangani oleh ka instalasi/ Bidang/Bagian/Unit
Kerja.
l) Laporan tahunan yang dilaporkan ke Dewan Pengawas wajib ditanda tangani oleh
Direktur

4) Tatalaksana pembuatan laporan PDSA

a) Ka Instalasi/bidang/unit bagian menyusun Laporan PDSA terhadap indikator prioritas
unit dan RS yang ditetapkan sebagai penanggung jawab indikator
b) Laporan PDSA dibuat dengan menuliskan secara lengkap proses yang sudah dilakukan
dan jika setelah dilakukan PDCA dan evaluasi capaian belum menunjukkan
peningkatan hasil yang signifikan maka upaya perbaikan terus menerus dilakukan
dengan PDSA lanjutan atau action plan yang baru.

2. Alur Laporan IKP

Unit Kerja ke Komite PMKP/KMKP ke Direktur RS ke Pemilik
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
a. Alur Pelaporan Insiden Ke TKPRS di RS (Internal):
1) Apabila terjadi suatu insiden (KNC / KTD dan sentinel) di rumah sakit, wajib

98
 segera ditindak lanjuti (dicegah / ditangani) untuk mengurangi dampak / akibat
yang tidak diharapkan.
2) Setelah ditindak Ianjuti, segera buat laporan insidennya dengan menginput
Laporan Insiden pada akhir jam kerja / shift kepada atasan langsung (paling
lambat 2 x 24 jam); jangan menunda laporan
3) Setelah selesai mengisi laporan, segera disampaikan kepada (Atasan langsung
disepakati sesuai keputusan Manajemen: Supervisor/ Kepala Bagian / Instalasi /
departemen / unit, Ketua Komite Medis/ Ketua K.KSM).
4) Atasan Iangsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading resiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan.
b. Grading
1) Grade Biru: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 1 minggu.
2) Grade Hijau: Investigasi sederhana oleh Atasan Langsung, waktu maksimal 2 minggu.
3) Grade Kuning: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah /RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.
4) Grade Merah: Investigasi komprehensif/Analisis akar masalah / RCA oleh Tim KP di
RS, waktu maksimal 45 hari.

c. Tindak lanjut TKPRS atas laporan insiden

1) Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke TKPRS di RS.
2) Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
3) Untuk grade Kuning / Merah, TKPRS di RS akan melakukan Analisis Akar
Masalah/Root Cause Analysis(RCA).
4) Setelah melakukan RCA, TKPRS di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta “Pembelajaran” berupa: Petunjuk /”Safety alert” untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
5) Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur.

99
 6) Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait.
7) Unit Kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuan kerjanya masing - masing.
8) Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh TKPRS di Rumah Sakit.

d. Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Ke Komite Nasional Keselamatan Pasien

Rumah Sakit /KNKP-RS (Eksternal):
1) Laporan hasil investigasi sederhana / analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada
pasien dilaporkan oleh Tim Keselamatan Pasien di RS (Internal) / Pimpinan RS ke
KKPRS dengan mengisi Formulir Laporan Insiden KeselamatanPasien.
2) Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau KURIR ke alamat:

e. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
1) Dampak (Concequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami
pasien mulai dan tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1).
2) Probabilitas / Frekuensi / Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 2).

Tabel I: PENILAIAN DAMPAK KLINIS / KONSEKUENSI / severity

Leve DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

l
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

100
 3 Moderate  Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /
psikologis atau intelektual secara reversibel dan
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel,
tidak berhubungan dengan penyakit yang
mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan
penyakit yang mendasarinya

TabeI 2: PENILAIAN PROBABILITAS / FREKUENSI/LIKELIHOOD

Leve Frekuensi Kejadian

l aktual
1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna Bands risiko.

101
a) SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = DAMPAK x PROBABILITY

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
(1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri.
(2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan.
(3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pentemuan antara frekuensi dan dampak.
Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko, Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prionitasnya,
dapat menggunakan warna Bands risiko.

b) BANDS RISIKO

Band risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna Bands akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan: (Tabel 3)
1. Bands Biru dan Hijau: Investigasi sederhana
2. Bands Kuning dan Merah: Investigasi Komprehensif /RCA

Warna Bands: Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan.

Contoh : Pasien jatuh dan tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu.
Nilai Dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal.
Nilai Probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2 th lalu

Skor risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : merah (ekstrim)

102
 TabeI 3: Matrik Grading Risiko

Potencial
Frekuens Concequences
i/ Insignifica Minor Moderat Major Catastrop
nt 2 e 4 ic
Likelihoo
1 3 5
d
Sangat Sering
Moderate Moderat High Extrem Extreme
Terjadi (Tiap
e e
mgg /bln)
5
Sering
Moderate Moderat High Extrem Extreme
terjadi
e e
(Bebrp x
/thn)
4
Mungkin
Low Moderat High Extrem Extreme
terjadi (1-2
e e
thn/x)
3
Jarang
Low Low Moderat High Extreme
terjadi (2-5
e
thn/x)
2
Sangat jarang
Low Low Moderat High Extreme
sekali (>5 thn/x)
e
1

3. Feedback data hasil analisis indikator mutu: Komite PMKP melaporkan ke Direktur
RS ke unit kerja dan Feedback insiden report: Direktur ke unit kerja
a. Definisi
Adapun beberapa definisi yang harus dipahami dalam hal melaksanakan panduan
penggunaan data mutu dan keselamatan pasien dalam pengembangan Rumah Sakit adalah
sebagai berikut:

103
 1) Data adalah angka atau fakta yang diinterpretasikan untuk tujuan pengambilan
kesimpulan (Spath, 2009)
2) Pemantauan dalam mutu adalah elemen yang berhubungan dengan semua kegiatan
manajemen mutu (Spath, 2009)
3) Performance/Kinerja diukur untuk mengetahui mutu di suatu area, upaya peningkatan
mutu yang akan dikembangkan, mengevaluasi apakah perubahan telah mencapai hasil
yang diharapkan (Spath, 2009)
4) Indikator Mutu Rumah Sakit adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh rumah sakit
dengan Surat Keputusan (SK) pemberlakuan dari Direktur Utama dan selanjutnya
dipantau di seluruh area baik area klinis maupun non klinis (manajemen), indikator PPI,
indicator sasaran keselamatan pasien di tingkat rumah sakit dan indikator prioritas di
Instalasi/bidang/bagian
5) Data Mutu dan keselamatan pasien adalah data yang berupa angka atau persentase hasil
pemantauan kegiatan indikator mutu dan keselamatan pasien yang telah di tetapkan di
seluruh Rumah Sakit
6) Penggunaan Data PMKP untuk pengembangan rumah sakit yaitu data mutu dan
keselamatan pasien yang digunakan untuk dasar pengambilan kebijakan dan
perencanaan di tingkat rumah sakit
b. Ruang Lingkup
Adapun ruang lingkup penggunaan mutu dan keselamatan pasien sebagai dasar
pengembangan Rumah Sakit adalah sebagai berikut:
1) Data Mutu dan Keselamatan Pasien adalah data pemantauan mutu dan keselamatan
pasien yang telah dilakukan analisis dan dilaporkan kepada pimpinan Rumah sakit dan
Dewan Pengawas setiap Triwulan
2) Perbaikan dengan focus PDSA
Adalah kegiatan perbaikan yang dilakukan terhadap upaya perbaikan di masing masing
Unit/Bidang/Bagian dan terhadap indikator yang belum mencapai target melalui PDSA
yang dilaporkan kepada atasan masing masing
3) Rekomendasi Dirut/Direksi dan Dewas
Adalah kegiatan pemberian rekomendasi dan feedback terkait kegiatan mutu dan
keselamatan pasien yang diberikan oleh Direkur dan Dewan Pengawas kepada unit
terkait untuk dilakukan tindak lanjut
4) Regulasi yang di tetapkan berdasarkan data Adalah Kebijakan, panduan dan SPO yang
104
 ditetapkan oleh pimpinan RS berdasarkan data peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
c. Tata Laksana
Adapun prosedur tata laksana komunikasi kegiatan mutu dan keselamatan pasien di RS
Pratama Kubu adalah sebagai berikut:
1) Data Mutu dan Keselamatan Pasien
a) Penanggung jawab mutu di masing masing Instalasi/bidang/bagian dan KMKP
melaksanakan analisis hasil pencapaian indikator mutu prioritas di tingkat unit
/bidang/bagian dan melaporkan pemantauan data mutu yang wajib di pantau ke
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
b) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan pengumpulan data pemantauan
seluruh Indikator mutu di tingkat Rumah Sakit
c) Komite Mutu dan Keselamatan Pasien melaporkan data pencapaian mutu tingkat
Rumah sakit kepada Direktur dan Dewan Pengawas
2) Perbaikan dengan PDSA
a) PJ Program mutu disetiap instalasi/bidang/bagian/unit membuat upaya perbaikan
dengan PDSA untuk indikator yang tidak tercapai yang membutuhkan upaya
perbaikan
b) Membuat RCA untuk setiap insiden yang masuk dalam grading merah dan kuning
c) Tim Manajemen resiko membuat daftar resiko serta FMEA minimal 1 ( satu) dalam
setahun
d) PJ Program mutu disetiap instalasi /bidang /bagian /unit melaporkan hasil PDSA
setiap rapat mutu triwulan ke atasan masing - masing dan ditembuskan ke Komite
Mutu dan Keselamatan Pasien
e) Melaporkan hasil RCA ke direktur utama ditembuskan ke KMKP
f) Hasil Upaya perbaikan laporan focus PDSA , RCA , FMEA dan upaya pengendalian
resiko untuk menurunkan tingkat resiko dijadikan data untuk pengembangan dan
perencanaan Rumah sakit

3) Feed Back/Disposisi Dirut/Direksi dan Dewas

a) Direktur memberikan feedback laporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap Triwulan
b) Direktur memberikan feedback dan upaya tindak lanjut data mutu dan keselamatan
105
 pasien untuk dilaporkan ke Dewas
c) Dewas memberikan feedback terkait laporan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien serta upaya tindak lanjut yang dilaporkan oleh direktur utama
d) Direktur memberikan rekomendasi hasil analisis RCA
e) Direktur memberikan dukungan terhadap upaya pengendalian resiko serta
pencegahan insiden keselamatan pasien
f) Masing masing penanggungjawab program mutu ditingkat instalasi / bidang / bagian
/ unit menindaklanjuti rekomendasi sesuai tanggungjawab masing masing
g) KMKP melakukan pendampingan terhadap upaya tindak lanjut perbaikan serta
melaksanakan evaluasi .

4) Regulasi yang di tetapkan berdasarkan data

a) Direktur menetapkan regulasi terkait upaya perbaikan serta pengendalian resiko yang
sudah berhasil menghasilkan peningkatan
b) Masing masing penanggung jawab program mutu ditingkat instalasi / bidang / bagian
/ unit melaksanakan regulasi yang telah ditetapkan

106
 BAB X
MONITORING DAN EVALUASI

A. Ruang Lingkup

Ruang lingkup kegiatan supervisi program mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1. Supervisi langsung
Supervisi langsung merupakan ruang lingkup pengawasan yang dilakukan secara langsung
oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur, KMKP, serta Ka Bag dan Ka Bid
dengan mengamati, meneliti, memeriksa on the spot di unit pelayanan, dan menerima laporan-
laporan secara langsung dari pelaksana khususnya penanggung jawab data. Kendala dan
hambatan yang dihadapi di dalam mengimplementasikan mutu dan keselamatan pasien. Direktur
akan bisa memberikan support dan dukungan terhadap unit kerja yang menghadapi kendala di
dalam pengumpulan data, pelaporan serta analiais data mutu dan keselamatan pasien.

2. Supervisi tidak langsung

Supervisi tidak langsung diadakan dengan mempelajari laporan-laporan yang diterima dari
peanggung jawab data yang dalam hal ini melalui formulir. Pengawasan secara tidak
langsungdilakukan melalui analisis laporan hasil pencapaian kegiatan mutu di wilayah kerja,
rekomendasi serta tindak lanjut.

3. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam supervisi mutu dan keselamatan pasien adalah
sebagai berikut
a. Dokumen regulasi PMKP
b. Pengumpulan data, analisis dan pelaporan
c. Tidak lanjut dan upaya perbaikan
d. Program Pencapaian indikator dan atau program
e. Pemahaman staf terkait standar dan kriteria yang harus dipenuhi diwilayah kerjanya
f. Implementasi berdasarkan persyaratan standar
g. Dokumentasi (catatan pendukung implementasi) seperti Catatan Rekam Medis, laporan,
kertas kerja pengumpulan data, posting data, jadwal rapat, sosialisasi, notulen, sertifikat
pelatihan, personal file dan lain lain yang digunakan untuk membuktikan bahwa
107
 imlpementasi sudah dilakukan sesuai standar
h. Pengawasan terhadap pelaksanaan program koordinasi dan integrasi yang terdiri dari
program integrasi Komite Pencegahan dan Pengendalian infeksi (Komite PPI), Sub
komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS), sub komite Manajemen Resiko, dan
Bidang Pelayanan Medis.
4. Mekanisme Supervisi
Mekanisme supervisi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien digambarkan
dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai berikut:

DEWAN PENGAWAS

DIREKTUR

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU KOMITE MUTU DAN

DI KESELAMATAN PASIEN
UNIT/BIDANG/BAGIAN UNIT
PENJAMINAN
KETUA PELAKSANA PROGRAM MUTU
MUTU

5. Pelaporan hasil supervisi

Pelaporan hasil supervisi yang dilakukan terdiri dari:
a. Item supervise
b. laporan dan rapat hasil supervisi
c. tindaklanjut laporan supervise

B. Tatalaksana Supervisi
Tatalaksana supervisi dalam pelaksanaan program PMKP di RS Pratama Kubu dilakukan
secara berjenjang dan menjadi tanggung jawab melekat pada setiap pimpinan yang terdiri dari
Dewan Pengawas, Direktur yang dalam pelaksanaannya dibantu oleh KMKP. Adapun
tatalaksana pengawasan adalah sebagai berikut:
1. Direktur sebagai pimpinan tertinggi melakukan pengawasan pelaksanaan program
PMKP melalui supervise lapangan dan pembinaan langsung.
2. Dewan Pengawas melakukan pengawasan melalui analisa laporan dan rapat mutu setiap

108
 Triwulan pencapaian program peningkatan mutu dan keselamatan Pasien yang
diberikan oleh Direktur.
3. Pengawasan yang dilakukan oleh para direktur dilakukan secara langsung dan tidak
langsung sesuai dengan tanggungjawab masing masing direktur yang menjadi tugas
melekat sebagai pimpinan.
4. Dalam melakukan kegiatan pengawasan program PMKP, KMKP berkoordinasi dalam
pemberian laporan kegiatan PMKP rumah sakit secara regular sebagai bahan audit.
Dalam hal ini melakukan pengawasan melalui kegiatan audit berdasarkan analisa
laporan pencapaian program PMKP yang ditembuskan oleh KMKP secara regular serta
dengan telusur lapangan dengan melakukan pengecekan langsung terhadap pelaksanaan
program PMKP melalui metode uji petik.
5. Dalam melaksanakan supervise program bertujuan untuk memastikan bahwa program
PMKP sebagai upaya perbaikan mutu dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
ditetapkan.
6. Supervisi yang dilakukan oleh KMKP juga termasuk melakukan pengawasan terhadap
pelaksanaan program koordinasi dan integrasi yang terdiri dari program integrasi Tim
Pencegahan dan Pengendalian infeksi (Tim PPI), Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(TKPRS), Tim Manajemen Resiko, Kegiatan supervisi dilaksanakan secara regular di
semua area dengan melibatkan Ka Unit
C. Tatalaksana Pelaporan

Laporan Pengawasan adalah bentuk dokumentasi dari kegiatan pengawasan yang

berkelanjutan, dilaksanakan secara periodik diakhir satu periode kegiatan sebagai bahan evaluasi
dan perencanaan kegiatan selanjutnya dengan tatalaksana sebagai berikut:
1. Para Pimpinan dan atau pengawasan melaporkan hasil pengawasannya berupa laporan
tertulis dan atau lisan kepada Direktur.
2. SPI melaporkan hasil pengawasannya berupa laporan tertulis kepada Direktur dan
menembuskan laporan hasil pengawasan program mutu ke KMKP
3. Laporan hasil Pengawasan bersifat laporan rahasia yang tidak ditujukan untuk informasi
umum
4. Laporan hasil pengawasan setidak - tidaknya terdiri dari
a. Kondisi: menyangkut hasil observasi atau wawancara yang didapatkan pada saat
pengawasan serta laporan tertulis yang dilaporkan.
109
 b. Kriteria: berisikan standar yang ada harus sesuai standar PMKP
c. Akibat: harus dijelaskan akibat yang terjadi apabila program PMKP yang dilakukan
tidak sesuai dengan standar
d. Penyebab ketidaksesuaian: sudah jelas
e. Rekomendasi dari pengawasan:hal-hal apa yang akan direkomendasikan untuk
perbaikan
5. Laporan Pengawasan dibuat setiap akhir periode pengawasan sesuai jadwal pengawasan
6. Pengawasan yang dilakukan oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien (KMKP) sekaligus
dalam program pendampingan
7. Item area pengawasan yang dilaporkan dalam laporan pengawasan oleh Komite Mutu dan
Keselamatan Pasien yang menjadi objek pengawasan adalah
a. Dokumen regulasi yaitu dokumen yang yang menjadi persyaratan dan dijadikan dasar
dalam melaksanakan kegitan yang dapat berupa kebijakan, pedoman, panduan ataupun
SPO
b. Tindak lanjut dan upaya perbaikan yang telah dan atau sedang berjalan atau yang
direncanakan
c. Program Pencapaian mutu dan atau program kerja instalasi / bidang/bagian
d. Pemahaman staf terkait dokumen regulasi, pemahaman terkait implementasi standar dan
kriteria yang harus dipenuhi di wilayah kerjanya
e. Implementasi berdasarkan persyaratan standar
f. Dokumentasi (catatan pendukung implementasi) seperti Catatan Rekam Medis, laporan,
kerta kerja pengumpulan data, posting data, jadwal rapat, sosialisasi, notulen, sertifikat
pelatihan, personal file dan lain lain yang digunakan untuk membuktikan bahwa
implementasi sudah dilakukan sesuai standar.
g. Pengawasan terhadap pelaksanaan program koordinasi dan integrasi yang terdiri dari
program integrasi Tim Pencegahan dan Pengendalian infeksi (Tim PPI), Tim
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (TKPRS), Tim Manajemen Resiko
8. Laporan hasil pengawasan dibuat dalam bentuk laporan tertulis dengan format minimal
berisi kondisi hasil pengamatan kriteria yang seharusnya ada dan dilakukan, akibat yang
ditimbulkan dari ketidak sesuaian, penyebab terjadinya ketidaksesuaian.

110
 BAB XI
PENUTUP

Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada (tertanam) dalam kegiatan pekerjaan
sehari-hari dari tenaga kesehatan professional dan tenaga lainnya. Dengan meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat karena impak dari kesadaran dan tuntutan akan pentingnya memperoleh
pelayanan kesehatan yang bermutu, oleh karena itu upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien harus terus menerus dilakukan yang disebut dengan “never ending proses” dan upaya
peningkatan tersebut seyogyanya dididukung oleh para pimpinan rumah sakit dan seluruh staf
serta didukung sumber daya dan dana yang memadai.
Dalam implementasinya tidaklah mudah karena menyangkut monitoring banyak hal maka
rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang mana Program
PMKP ini merupakan kegiatan Peningkatan Mutu yang berjalan secara berkesinambungan &
berkelanjutan.
Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan
upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan
pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan,
baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan
administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang
digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian
terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang sesuai dengan standar.
Demikian telah disusun pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, diharapkan dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatkan mutu pelayanan di
rumah sakit. Buku Pedoman PMKP akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali.

Ditetapkan Di : Kubu
Pada Tanggal : 30 Januari 2019
Direktur RS Pratama Kubu

111
 dr. I Putu Suagama

DAFTAR PUSTAKA

1. Davidoff , F., et al. 2008, “Publication Guidelines for quality improvement in health care:
evolution of the squire project”, Quality and Safety Health Care, vol. 17, no 13-19
2. Fuller, S.R. dan Miller, D. W., 2000, ‘Information Security and confidentiality near you’,
Hospital Physcian, diakses 3 Januari 2015
3. Hasan, I. 2010. Analisis Data Penelitian Dengan Statistika Jakarta: PT Bumi Aksara
4. Joint Commission International. 2017. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals.
5. Kelly, E dan Hurts, J., 2006, ‘Health Care Quality Indicators Project, Conceptual
Frammework’, OECD, www.oecd/org/els.health.system
6. Komisi Akreditasi Rumah Sakit., 2017. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit. KARS
7. McNeese, W 2006. Over-controlling a Process: The Funnel Experiment. BPI
8. Consulting, LLC. Diakses tanggal 11 Agustus 2016
9. Usman, Husaini dan R. Purnomo Setiady Akbar. 2011. Pengantar Statistika. Jakarta :
Bumi Aksara
10. Sower, V.E, Duffy, J.O, Kohers, G (2008). Benchmarking for Hospitals: Achieving Best-
In Class Performance without having to re-invent the wheel. Amerika: American Society
for Quality
11. Spath, P., 2009 , Introduction to Health Care Quality Management, Health Administration
Press, Washington DC
12. Sudijono, Anas. 2010. Pengantar Statistik Pendidikan. Jakarta: Rajawali Pers
13. Satriyasa, B.K., 2016. Metodologi Penelitian : metode kuantitatif. Bali: Udayana Press
14. Wheeler, Donald J. 2000. Understanding Variation. Knoxville, Tennessee: SPC Press,
2007, “Guidelines for measuring statistical quality”, National
Statistics,https://unstats.un.org/unsd/dnss/docs-nqaf/UK-Guidelines Subject.pdf , diakses
tgl 2 Januari 2016

112
113
114
115
116