DYSPEPSIA

No. Dokumen: No. Halaman:

Revisi: 1/4
RSUD
SURADADI
KABUPATEN TEGAL
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Dispepsia merupakan istilah yang digunakan untuk suatu sindrom
atau kumpulan gejala atau keluhan yang terdiri dari nyeri atau
rasa tidak nyaman di ulu hati, kembung, mual, muntah,
sendawa, rasa cepat kenyang, perut rasa penuh atau begah (Putri
dkk, 2016). Secara lebih jelas, arti kata dispepsia adalah
sekumpulan gejala nyeri, perasaan tidak enak pada perut bagian
atas yang menetap, atau berulang disertai dengan gejala lainnya
seperti rasa penuh saat makan, cepat kenyang, kembung,
bersendawa, nafsu makan menurun, mual, muntah, dan dada
terasa panas, yang berlangsung lama.
Pengkajian 1. Perut kembung, nyeri dengan skala nyeri (1-10),
Keperawatan sensasi panas di dada atau perut, nyeri ulu hati, sering
sendawa, sering merasa lapar.
2. Selera makan menurun, BB menurun, TTV tidak stabil,
diaphoresis, gelisah, meringis, menangis, perilaku distraksi,
dilatasi pupil.
3. Diare, membran mukosa kering, turgor kulit jelek, suhu
tubuh meningkat, tonus otot menurun, penurunan berat badan
yang disertai asupan adekuat, lemah, haus.
4. Gelisah, insomnia, gangguan tidur, gemetar,
tremor, panik
Diagnosa 1. Nyeri Akut (D.0077)
Keperawatan 2. Defisit Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh
(D.0019)
3. Defisit Volume Cairan (D.0023)
4. Ansietas (D.0080)
Kriteria Hasil 1. Mampu mengotrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri), melaporkan bahwa
nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri,
mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri), Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
2. Adanya peningkatan berat badan dan tidak ada tanda mal
nutrisi, tidak terjadi gangguan pengecapan (menelan)
3. Urine output dalam batas normal, TTV dalam batas
normal, Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
berlebihan.
 4. Mampu mengidentifikasi dan mengontrol gejala cemas

Intervensi Dx : Nyeri Akut (D.0077)

Keperawatan Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri (skala 1-10)
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau
hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian
analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik

Dx : Defisit Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Tubuh (D.0019)
Manajemen Nutrisi
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Monitor turgor kulit, kekeringan, rambut kusam dan
mudah Patah
3. Monitor mual dan muntah
4. Anjurkn paien untuk meningkatkan intake Fe
5. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin
C
6. Anjurkan pasien untuk makan dengan porsi
sedikit tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk mentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang di butuhkan pasien
8. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Dx : Defisit Volume Cairan (D.0023)

Manajemen cairan
1. Monitoring cairan
2. Observasi tanda-tanda dehidrasi
3. Penatalaksanaan demam
 4. Observasi TTV
5. Monitor intake kalori harian dan status nutrisi
6. Kolaborasi pemberian cairan IV dengan tim medis
7. Memberikan pendidikan kesehatan (cuci tangan, dll)
8. Mengajarkan proses penyakit

Dx : Ansietas (D.0080)
1. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
mengurangi rasa takut
2. Identifikasi tingkat kecemasan
3. Bantu pasien untuk mengenali situasi yang
menimbulkan kecemasan
4. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
5. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
6. Berikan obat jika diperlukan (kolaborasi)
Implementasi 1. Manajemen nyeri
Keperawatan 2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen cairan
4. Manajemen distraksi
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI- Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia : Definisi dan Intervensi Keperawatan
Tindakan Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
5. Sutoto, (dkk), 2015. “Pedoman Penyusunan Panduan
Praktik Klinis dan Clinical Pathway dalam Asuhan
Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit Tahun
2022”, Jakarta: Ikatan Dokter Indonesia

PNEUMONIA
No. Dokumen: No. Halaman:
Revisi:
RSUD
 SURADADI
KABUPATEN
TEGAL
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Pneumonia adalah suatu infeksi atau peradangan
pada organ paru-paru yang disebabkan oleh bakteri, virus,
jamur, ataupun parasit, dimana pulmonary alveolus (alveoli),
organ yang bertanggung jawab menyerap oksigen dari
atmosfer, mengalami peradangan dan terisi oleh cairan (Shaleh,
2013). Pneumonia adalah salah satu bentuk infeksi saluran
nafas bawah akut (ISNBA).
Pengkajian 1. Batuk tidak efektif atau tidak mampu batuk,
Keperawatan Sputum berlebih, obstruksi dijalan nafas, Mengi,
wheezing atau ronkhi, Sulit bicara, Ortopnea, Gelisah,
Sianosis, Bunyi nafas menurun, Frekuensi nafas berubah,
Pola nafas berubah
2. Dispnea, PCO2 meningkat atau menurun, PO2 menurun,
Takikardi, PH arteri meningkat atau menurun, Bunyi nafas
tambahan, Pusing, Penglihatan kabur, Sianosis, Diaforesis,
Gelisah, Nafas cuping hidung, Pola nafas abnormal
(cepat/lambat, regular/ireguler, dalam atau dangkal), Warna
kulit abnormal, Kesadaran menurun
3. Dispnea, Penggunaan otot bantu pernafasan, fase ekspirasi
memanjang, Pola nafas abnormal (takipnea, bradipnea,
hiperventilasi), Pernafasan pursed-lip, Pernafasaan cuping
hidung, Diameter thoraks anterior–posterior meningkat,
Kapasitas vital menurun, Tekanan ekspirasi menurun,
Tekanan inspirasi menurun, bentuk dada berubah
4. Mengeluh nyeri, skala nyeri (1-10), Tampak
meringis, bersikap proktektif seperti menghindari
posisi nyeri, gelisah, frekuensi nadi meningkat, sulit tidur,
tekanan darah meningkat, pola nafas berubah, nafsu makan
berubah, proses berfikir terganggu, menarik diri, berfokus
pada diri sendiri, diaforesis
Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan 2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
4. Nyeri akut (D.0077)
Kriteria Hasil 1. Batuk efektif meningkat, Produksi sputum
menurun, Mengi dan Wheezing tidak terdengar, tidak terjadi
Dispnea dan Sianosis, frekuensi nafas membaik, pola nafas
membaik
2. Tidak terjadi (Dispnea, Sianosis, Bunyi nafas tambahan,
Pusing Penglihatan kabur, Nafas cuping hidung), PCO2 dan
PO2 dalam rentang normal, Pola nafas membaik
 3. Kapasitas vital meningkat, Tekanan ekspirasi dan inspirasi
meningkat, Dispnea dan Pernafasan cuping hidung tidak
terjadi, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
Frekuensi dan Kedalaman nafas membaik, Ekskursi dada
membaik
4. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat, Keluhan
nyeri menurun, tidak Meringis, bersikap kooperatif,
kualitas tidur membaik, Nafsu makan membaik, Pola tidur
membaik, skala nyeri dibawah 5
Intervensi Dx : Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Keperawatan Manajemen Batuk
1. Latihan batuk efektif
2. Identifikasi kemampuan batuk
3. Monitor adanya retensi sputum
4. Monitor tanda dan gejala infeksi saluran nafas
5. Monitor input dan output cairan (jumlah dan karakteristik)
6. Atur posisi semi-fowler atau fowler
7. Anjurkan banyak minum air putih dan hangat
8. Anjurkan tarik nafas dalam melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2 detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir dibulatkan selama 8 detik
9. Anjurkan tarik nafas dalam hingga 3 kali
10. Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik nafas
dalam yang ke-3
11. Observasi perubahan TTV
12. Lakukan fisioterapi dada
13. Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15
Detik
14. Berikan bantuan oksigenasi jika pasien mengalami
sesak nafas
15. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
mukolitik atau ekspektoran, jika diperlukan.

Dx : Gangguan pertukaran gas (D.0003)

1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
2. Monitor pola nafas (bradipnea, takipnea, hiperventilasi
3. Monitor kemampuan batuk efektif
4. Monitor adanya produksi sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Observasi adanya perubahan TTV
10. Atur interval pemantuan respirasi sesuai kondisi pasien
 11. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk pemeriksaan
Analisa Gas Darah (AGD), x-ray toraks
12. Dokumentasikan hasil pemantauan

Dx : Pola nafas tidak efektif (D.0005)

1 . M o nitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
2. Monitor bunyi nafas tambahan (misalnya gurgling,
mengi, wheezing, ronchi)
3. Monitor adanya Pernafasan cuping hidung
4. Monitor adanya penggunaan otot bantu pernafasan
5. Observasi adanya perubahan TTV
6. Posisikan semi-fowler atau fowler
7. Berikan minum putih dan hangat
8. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
9. Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam pemberian
terapi inhalasi

Dx : Nyeri akut (D.0077)

Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-
lain)Fasilitasi istirahat dan tidur
7. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin
atau hypnosis
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
9. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian
analgetik
10. Monitor efek samping penggunaan analgetik
11. Memberikan pendidikan kesehatan

Implementasi Manajemen batuk efektif

Keperawatan Manajemen cairan
Manajemen nyeri
Monitoring TTV Mengevaluasi respon subjektif dan objektif
setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan.
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI- Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
5. Rohmah, N. (2010). Integrasi Proses Keperawatan Dalam
Pembelajaran Klinik Keperawatan. The Indonesian Journal
Of Health Science, 1(1), 51-54.

DIABETES MELLITUS (DM)

No. Dokumen: No. Halaman:
Revisi:
RSUD
SURADADI
KABUPATEN
TEGAL
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Diabetes melitus merupakan penyakit kronik
dengan gangguan metabolik yang ditandai dengan peningkatan
kadar glukosa darah (hiperglikemia) akibat kerusakan pada
sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (smelzel dan
Bare, 2015). Diabetes mellitus (DM) terjadi ketika pankreas tidak
cukup memproduksi insulin atau ketika tubuh tidak efisien
menggunakan insulin itu sendiri.
Pengkajian 1. Nyeri, skala nyeri meningkat (1-10) , bengkak,
Keperawatan keletihan, perubahan pola tidur, melindungi area yang sakit,
berfokus pada diri sendiri, gelisah, TTV tidak stabil
2. Gerakan terbatas, kekuatan otot menurun, lemah,
keutuhan ADL pasien terganggu
3. Kgds ≥ 200 mg/dl, sering BAK, mata kabur,
sering lapar
4. Kulit kering, berkeriput, sering gatal-gatal, adanya
luka
Diagnosa 1. Nyeri akut (D.0077)
Keperawatan 2. Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
3. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
4. Kerusakan integritas kulit (D.0128)
Kriteria Hasil 1. Pasien terlihat rileks atau nyaman, pasien
 mampu mengontrol nyeri, nyeri berkurang atau hilang,
2. Pergerakan atau aktivitas pasien bertambah dan tidak terbatasi,
pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri
3. Kadar glukosa dalam darah normal (80-100 mg/dl), BAK
terkontrol
4. Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan, luka sembuh
sesuai kriteria, tidak ada luka atau lesi, perfusi jaringan baik,
menunjukkan proses penyembuhan luka
Intervensi Dx : Nyeri akut (D.0077)
Keperawatan Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa nyeri
(suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi terpimpin atau
hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam pemberian
analgetik
11. Monitor efek samping penggunaan analgetik
12. Memberikan pendidikan kesehatan
Dx : Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
1. Kaji dan catat kekuatan otot pasien
2. Monitor kemampuan pasien untuk latihan mobilisasi
setiap hari
3. Lakukan latihan ROM sesuai kemampuan pasien
4. Monitoring tanda-tanda vital pasien sebelum dan sesudah
latihan.
5. Bantu pasien dalam pemenuhan ADLs.
6. Latih kemampuan pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan pasien.
7. Kolaborasi dengan keluarga pasien untuk pemenuhan
ADLs pasien.
Dx : Ketidakstabilan kadar glukosa darah
(D.0027)
1. Kaji faktor yang menjadi penyebab ketidakstabilan
 glukosa dalam darah
2. Pantau keton urine dengan kolaborasi pemeriksaan
laboratorium
3. Pantau tanda dan gejala terjadinya hipoglikemi dan
hiperglikemi
4. Kolaborasi dengan tenaga medis lain jika terjadi penurunan atau
peningkatan glukosa darah
5. Observasi adanya tanda-tanda penurunan
kesadaran
6. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai penyakit ulkus
diabetik, diet yang sesuai dan obat-obatan yang perlu
digunakan secara rutin
Dx : Kerusakan integritas kulit (D.0128)
1. Anjurkan pasien memakai pakaian yang longgar
2. Hindari dari kerutan tempat tidur
3. Jaga kebersihan dan kelembaban kulit agar tetap bersih
dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi), miring kanan, miring kiri,
setiap 2 jam
5. Monitor perkembangan kulit pada luka post debridement
setiap hari
6. Mengobservasi luka : perkembangan, tanda- tanda infeksi,
kemerahan, perdarahan, jaringan nekrotik, jaringan granulasi.
Implentasi Manajemen Nyeri
Keperawatan Latihan Mobilisasi
Ajurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Cara mengontrol gula darah
Perawatan diri
Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI- Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika.

HIPERTENSI
No. Dokumen: No. Halaman:
Revisi:
RSUD
SURADADI
KABUPATEN
TEGAL
STANDAR Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh,
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah
peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan
tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg pada dua kali
pengukuran dengan selang waktu lima menit dalam keadaan cukup
istirahat (Kemenkes RI). Menurut WHO, Hipertensi adalah
suatu kondisi dimana pembuluh darah memiliki tekanan darah
tinggi (tekanan darah sistolik ≥140 mmHg atau tekanan darah
diastolik ≥ 90 mmHg) (Sunarwinadi, 2017)
Pengkajian 1. Perubahan preload, afterload kontraktilitas, irama dan
Keperawatan frekuensi jantung ditandai dengan kelelahan, palpitasi,
dipsnea, TD tidak stabil, edema, nadi perifer teraba lemah,
warna kulit pucat atau sianosis
2. Gangguan aktivitas (ADLs), lemah, TD, RR dan HR
meningkat jika beraktivitas, tidak mampu berpindah tempat
3. Nyeri tengkuk, skala nyeri meningkat (rentang 1-
10), frekuensi nyeri hilang timbul, lokasi nyeri menetap,
pusing, tampak meringis kesakitan dan gelisah, memegangi
area tengkuk, keringat dingin, ada riwayat hipertensi sejak 5
tahun terakhir, TTV meningkat
4. Edema anaskara, efusi, dyspneu/ortopneu, distensi vena
jugularis, lelah, cemas, bingung, adanya tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru, TTV tidak stabil.
 5. Peningkatan tekanan sistol dan diastole, tekanan intra cranial
(TIK) meningkat, uring-uringan, bicara mulai tidak jelas,
konsentrasi berkurang, adanya gerakan involunter, penurunan
kesadaran.

Diagnosa 1. Penurunan curah jantung (D.0008)

Keperawatan 2. Intoleransi aktivitas (D. 0056)
3. Nyeri Akut (D. 0077)
4. Kelebihan volume cairan/hipervolemia (D. 0022)
5. Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D. 0067)
Kriteria Hasil 1. Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
darah, nadi, respirasi), dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan, tidak ada edema paru, perifer, sianosis dan tidak
ada asites, tidak ada penurunan kesadaran.
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi, dan RR, mampu melakukan aktivitas
sehari-hari (ADLs) secara mandiri, TTV normal, mampu
berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat, status kardio
pulmunari adekuat, sirkulasi membaik, ventilasi adekuat
3. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan), melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri, mampu mengenali nyeri
(skala intensitas, frekuensi dan tanda nyeri), menyatakan rasa
nyaman setelah nyeri berkurang
4. Terbebas dari edema anaskara, efusi, tidak ada
dyspneu/ortopneu, terbebas dari distensi vena jugularis,
memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output
jantung dan vital sign dalam batas normal, tidak mudah lelah
dan cemas
5. Tekanan sistol dan diastol dalam batas normal, Tidak ada
tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (tidak lebih dari
15 mmHg), dapat berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan, tingkat kesadaran membaik, tidak ada
gerakan-gerakan involunter
Intervensi Dx : Penurunan curah jantung (D.0008)
Keperawatan 1. Evaluasi adanya nyeri dada
2. Catat adanya disritmia jantung
3. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac output
4. Monitor status kardiovaskuler
5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor balance cairan
7. Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
8. Anjurkan untuk menurunkan stress
 9. Monitor TD, nadi, suhu dan RR
10. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
11. Monitor Vital Sign saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
12. Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
13. Kolaborasi dengan tenaga medis lain untuk
pemberian obat disritmia
14. Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
Dx : Intoleransi aktivitas (D. 0056)
Terapi aktivitas
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas
yang diinginkan
4. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, kruk dan lain-lain
5. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
6. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
7. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
8. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
9. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
10. Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
11. Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi Medik
dalam merencanakan program terapi yang tepat
Dx : Nyeri akut (D. 0077)
Manajemen nyeri
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri.
2. Identifikasi dan catat skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
6. Kontrol lingkungan yang dapat memperberat rasa
nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dan
lain-lain)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
8. Membimbing terapi relaksasi, Imajinasi
terpimpin atau hypnosis
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
10. Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya dalam
 pemberian analgetik
11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil
12. Monitor efek samping penggunaan analgetik
13. Memberikan pendidikan kesehatan
Dx : Kelebihan volume cairan (D. 0022)
1. Monitor vital sign
2. Monitor status nutrisi
3. Kaji lokasi dan luas edema
4. Monitor indikasi retensi atau kelebihan cairan
(CVP, edema, distensi vena leher, asites)
5. Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN, Hmt, osmolalitas urin)
6. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
7. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung
intake kalori
8. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatremia dengan serum Na<130 mEq/l
9. Pertahankan intake dan output yang akurat
10. Pasang urin kateter jika diperlukan
11. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi
12. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Dx: Resiko disfungsi neurovaskuler perifer (D. 0067)

Manajemen sensasi perifer
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
2. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika
ada laseras
3. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
4. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
5. Monitor kemampuan BAB
6. Monitor adanya trombo phlebitis
7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
Implemntasi Manajemen Nyeri
Keperawatan Manajemen sensasi perifer
Activity Therapy
Cardiac Care
Vital Sign Monitoring
Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah
dilaksanakan intervensi dan di bandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
Kepustakaan 1. Riasmini, Ni Made (dkk), 2017. Panduan Asuhan
Keperawatan, Jakarta: Universitas Indonesia (UI- Press).
2. Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017. Standar14 /2
Diagnosis
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
3. Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
4. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran
Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi l, Jakarta Selatan: DPP PPNI.
5. Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi
Keperawatan: Konsep dan Praktik, Jakarta : Salemba Medika.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD
ANEMIA Halaman :
SURADADI
KABUPATEN
TEGAL
Asuhan keperawatan pada pasien anemia. Anemia adalah
Pengertian berkurangnya sel darah merah hingga di bawah nilai normal.
Anemia terjadi karena beberapa kondisi seperti kehilangan
komponen darah, elemen tak adekuat atau kurangnya nutrisi yang
dibutuhkan untuk pembentukan sel darah merah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah.
1. Pucat
Pengkajian 2. Cepat lelah
Keperawatan 3. Lemah
4. Gejala Icokopenia / Trombositopeni
5. Sakit kepala
Diagnosa 1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan Perifer berhubungan
Keperawatan dengan penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen
berkurang
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang kurang, anoreksia
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
4. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan
keterbatasan mobilitas
1. Capilary refil dbn
2. Denyut nadi perifer distal adekuat
3. Denyut nadi perifer proksimal adekuat
4. sensasi normal
5. warna kulit normal
6. temperatur ekstremitas hangat
7. Intake nutrisi baik
Tujuan / kriteria 8. Intake makanan baik
hasil 9. Asupan cairan cukup
10. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
11. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
12. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
13. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
14. Jumlah leukosit dalam batas normal
15. Menunjukkan perilaku hidup sehat
16. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
17. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah
kulit yang mengalami gangguan
18. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera berulang
Intervensi 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Keperawatan panas/dingin/tajam/tumpul
2. Monitor adanya tromboplebitis
3. Monitor catatan masukan kandungan nutrisi dan kalori.
4. Anjurkan masukan kalori yang tepat sesui dengan tipe tubuh dan
gaya hidup.
5. Kaji adanya alergi makanan
6. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan, rambut kusam, totalprotein, Hb dan kadar
Ht
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
11. Monitor intake nuntrisi
12. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
13. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
14. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
 16 / 2
melakukan self-care
15. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
16. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
17. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
18. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
19. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
20. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
21. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
22. Monitor kulit akan adanya kemerahan
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
1. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
Implementasi
2. Diagnosis keperawatan.
Keperawatan
3. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
4. Tanda tangan perawat pelaksana.
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu
Evaluasi
1. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
Keperawatan
2. Diagnosa keperawatan.
3. Evaluasi keperawatan.
1. Nursalam. 2011. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan: Konsep
Dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
2. Huda Nurarif, Kusuma. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan
Kepustakaan Berdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA NIC-NOC. Jakarta :
MediAction Publishing
3. Rendy dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD
SURADADI
CONGESTIVE HEART FAILURE Halaman :
KABUPATEN TEGAL

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Congestive Heart

Failure. CHF adalah suatu kondisi dimana jantung mengalami
Pengertian
kegagalan dalam memompa darah untuk mencukupi kebutuhan sel-sel
tubuh akan nutrient dan oksigen secara adekuat. CHF merupakan suatu
keadaan dimana patologisnya yaitu kelainan fungsi jantung yang
menyebabkan kegagalan jantung untuk memompa darah untuk
 memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. Gangguan
fungsi jantung dan metode-metode bantuan sirkulasi ditinjau dari efek-
efeknya terhadap 3 perubahan penentu utama dari fungsi miokardium
yaitu Preload, Afterload dan kontraktilitas miokardium (Udjianti, 2010 ;
Ruhyanudin, 2007 )

1. Distensia vena jugularis

2. Ronki paru
Pengkajian
3. Kardiomegali
Keperawatan
4. Edema paru akut
5. Edema ekstermitas
6. Batuk malam hari
7. Hepatomegali
8. Efusi pleura
9. Penurunan curah jantung
10. Takikardia (>120/menit)
11. Dyspnea
12. Orthopnea
13. Nadi melemah
14. Kelemahan
Diagnosa 1. Resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan
Keperawatan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama,
konduki ektrikal.
2. Nyeri dada yang berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke
miokardium, perubahan metabolisme, peningkatan produksi asam
laktat
3. Resiko tinggi gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan
perembesan cairan, kongesti paru akibat sekunder dari perubahan
membran kapiler alveoli dan retensi cairan intertestial
4. Resiko tinggi ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan
pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru
5. Resiko tinggi gangguan perfusi perifer yang berhubungan dengan
menurunnya curah jantung
6. Resiko tinggi penurunan tingkat kesadaran yang berhubungan
dengan penurunan aliran darah ke otak.
7. Resiko tinggi kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan
kelebihan cairan sistemis akibat sekunder dari penurunan curah
jantung, gagal jantung kanan.
8. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen jaringan yang kebutuhan akibat sekunder dari
penurunan curah jantung.
9. Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan penurunan intake,mual, dan anoreksia.
10. Gangguan pemenuhan istirahat dan tidur yang berhubungan
dengan adanya sesak nafas
 11. Resiko tinggi cedera yang berhubungan dengan pusing dan
kelemahan
12. Cemas yang berhubungan dengan rasa takut akan
kematian,penurunan status kesehatan, situasi krisis, ancaman, atau
perubahan kesehatan
13. Resiko tinggi konstipasi yang berhubungan dengan penurunan
intake serat dan penurunan bising usus.
14. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan
prognosis penyakit, gambaran diri yang salah, perubahan peran.
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan gagal
jantung :

1. Bebas dari nyeri

2. Tanda-tanda vital kembali normal
3. Terhindar dari risiko penurunan perfusi perifer
4. Tidak terjadi kelebihan volume cairan
5. Tidak sesak
6. Edema ekstermitas tidak terjadi
7. Menunjukkan peningkatan curah jantung
8. Menunjukkan penurunan kecemasan
Tujuan / kriteria 9. Memahami penyakit dan tujuan perawatannya`
hasil 10. Mematuhi semua aturan medis
11. Mengetahui kapan harus meminta bantuan medis bila nyeri
menetap atau sifatnya berubah.
12. Memahami cara mencegah komplikasi dan menunjukkan tanda-
tanda bebas dari komplikasi
13. Menjelaskan proses terjadinya gagal jantung
14. Menjelaskan alasan tindakan pencegahan komplikasi
15. Mematuhi program perawatan diri
16. Menunjukkan pemahaman mengenai terapi farmakologi
Intervensi 1. Kaji dan lapor tanda penurunan curah jantung
Keperawatan 2. Periksa keadaan klien dengan mengaukultasi nadi apical,kaji
frekuensi, irama jantung (dokumentasi disritmia, bila tersedia
telemetri)
3. Palpasi nadi perifer
4. Pantau adanya output urine, catat jumlah dan
kepekatan/konsentrasi urine.
5. Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal
6. Kaji perubahan pada sensorik,contoh letargi, cemas, depresi.
7. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai
indikasi.
8. Kolaborasi untuk pemberian diet jantung
9. Kolaborasi untuk pemberian obat
10. Pantau saturasi (oksimetri)
11. Koreksi keseimbangan asam basa
 12. Cegah atelectasis dengan melatih batuk efektif dan napas dalam
13. Kaji adanya edema ekstermitas
14. Kaji tekanan darah
15. Kaji distensi vena jugularis
16. Ukur intake dan output
17. Timbang berat badan
18. Kaji warna kulit, suhu, sianosis, nadi perifer,dan diaphoresis secara
teratur
19. Kaji kualitas peristaltik, jika perlu pasang selang nasogastric
20. Catat mumur
21. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggag
yang tidak berat
22. Anjurkan menghindari prilaku yang meningkatkan tekanan
abdomen seperti mengejan saat defekasi
23. Kaji kecemasan
24. Berikan penjelasan tentang penyakit, penyebab serta penanganan
yang akan dilakukan
25. Hindari merokok
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
Implementasi 5. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
Keperawatan 6. Diagnosis keperawatan.
7. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
8. Tanda tangan perawat pelaksana.
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu
Keperawatan 4. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
5. Diagnosa keperawatan.
6. Evaluasi keperawatan.
1. Asmoro, Didik Aji.2017. “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Congestive Heart Failure (CHF) Dengan Penurunan Curah
Jantung Melalui Pemberian Terapi Oksigen Di Ruang ICU PKU
Muhammadiyah Gombong”.Sekolah tinggi ilmu kesehatan
muhammadiyah gombong.
2. Mutaqin, Arif. 2009.Asuhan Keperawatan dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler . Jakarta : Salemba Medika.
Kepustakaan 3. Mutaqin, Arif. 2009.Buku Ajar Asuhan Keperawatan dengan
Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi . Jakarta :
Salemba Medika.
4. Nurarif, Amin Huda,dkk. 2015.Keperawatan kardiovaskuler.
Jakarta : Salemba Medika.
5. Potter, A Pactricia.1996. Pengkajian Kesehatan Jilid 3. Jakarta :
Buku Kedokteran EGC. Sari,
6. novitanimala.2017. Deep Breathing Exercise Dan Active Range
Of Motion Efektif Menurunkan Dyspnea Pada Pasien Congestive
 Heart Failure.VOL 2.Nomor 2 November
2017https://media.neliti.com.
7. Udjianti, Wajan Juni.2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta
20 / 2
: Salemba Medika

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD
SURADADI
CHRONIC KIDNEY DISEASE Halaman :
KABUPATEN TEGAL

Asuhan keerawatan pada pasien Chronic Kidney Disease. Menurut

Smeltzer dan Bare (2015) CKD atau gagal ginjal kronis merupakan
Pengertian
gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana
kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan
keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia (retensi
urea dan sampah nitrogen lain dalamdarah). Kidney Disease Outcomes
Quality Initiative (KDOQI), CKD merupakan kerusakan ginjal yang terjadi
dengan penurunan GFR (Glomerular Filtration rate)

1. Fase ekspirasi memanjang

2. Penggunaan otot bantu pernafasan
Pengkajian
3. Pernapasan cuping hidung
Keperawatan
4. Pola nafas abnormal (misalnya irama, frekuensi, kedalaman)
5. Bunyi nafas tambahan
6. Distensi vena jugularis
7. Edema perifer
8. Gangguan tekanan darah
9. Ketidak seimbangan elektrolit
10. Oliguria
11. Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
12. Aritmia
13. Brakikardia
14. Takikardia
15. Perubahan warna kulit
16. Perubahan fungsi motoric
17. Nyeri ekstremitas
18. CRT>3detik
19. Diare
20. Membran mukosapucat
21. Tonus otot menurun
22. Penurunan nafsu makan
Diagnose 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
Keperawatan 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi
3. Penuruan curah jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan koagulopati (uremia)
5. Risiko cidera berhubungan dengan profil darah yang abnormal
(uremia)
6. Risiko ketidakefektifan perusi jaringan ginjal berhubungan dengan
hipoksia
7. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
berkurangnya suplai oksigen ke jaringan
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mual dan muntah/anoreksia
9. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal kronis
10. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan
antara suplai dan kebutuhan oksigen
11. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasiv berulang
12. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan
status cairan.
Hasil yang diharapkan pada proses perawatan klien dengan Chronic
kidney disease:

1. Irama pernfasan dalam rentang normal

2. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas
3. Tidak ada suara nafas tambahan
4. Saturasi oksigen dalam rentang normal
5. Tidak ada sianosis
6. Tidak mengalami gangguan kesadaran
7. Tidal ada nyeri kepala
8. Tidak ada aritmia
Tujuan / kriteria hasil 9. Tekanan darahdalam batasnormal
10. Keseimbangan intake dan output
11. Kestabilan beratbadan
12. Tidak ada edemaperifer
13. Elektrolitserumdalam batasnormal
14. Berat jenisurin tidak terganggu
15. Tidak ada distensi vena leher
16. Tidak ada disritmia
17. Capillary reffil dalam rentang normal
18. Tidak ada pitting edema
19. Kesadaran tidak terganggu
20. Tekanan intrakranial tidak terganggu
21. Tidak terganggu pola istirahat dan tidur
 22. Pola pernafasan tidak terganggu
23. Orientasi kognitif tidak terganggu
24. Asupan gizi dalam rentang normal
25. Aktivitas fisik tidak terganggu
26. Serum elektrolit darah tidak terganggu
27. Tidak ada letargi
28. Tidak mengeluh nyeri
29. Tidak ada ketidak stabilan suhu tubuh
30. Tidak ada kejang
31. Tidak ada peningkatan jumlah sel darah putih
32. Tidak ada luka/ lesi padakulit
33. Tidak ada pigmentasi abnormal
1. Monitor pernafasan
2. Manajemen jalan nafas
3. Manajemen asam basa: Asidosis Metabolik
4. Berikan terapi oksigen
5. Pantau kadar serum elektrolit
6. Batasi cairan yang sesuai
7. Berikan resep diet yang tepat untuk cairan tertentu atau pada
Intervensi ketidak seimbangan elektrolit
Keperawatan 8. Monitor TTV
9. Pantau turgor kulit
10. Pantau intake output
11. Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau lebih
12. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
13. Anjurkan relaksasi nafas dalam
14. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
15. Anjurkan pasien menjaga kebersihan diri dan lingkungan contoh
cuci tangan, potong kuku
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
Implementasi 1. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
Keperawatan 2. Diagnosis keperawatan.
3. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
4. Tanda tangan perawat pelaksana.
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu
Keperawatan 1. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
2. Diagnosa keperawatan.
3. Evaluasi keperawatan.
Kepustakaan 1. Moorhead, dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification(NOC),
5th Indonesian edition.
2. Bulechek, dkk. 2016. Nursing Interventions Classification
(NIC), 6th Indonesian edition.
3. Herdman & Kamitsuru. 2017. NANDA Internasional Inc.
 Diagnosis Keperawatan : defenisi&klasisfikasi 2015-2017.

23 / 2

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD
SURADADI
CVA Halaman :
KABUPATEN TEGAL
( CEREBROVASCULAR ACCIDENT )

Asuhan keperawatan pada pasien dengan Stroke atau CVA

( Cerebrovascular Accident ). Stroke atau CVA ( Cerebrovascular
Pengertian
Accident ) merupakan gangguan neurologik mendadak akibat
pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem suplai arteri
otak (Auryn, Virzara, 2009).

1. Kelumpuhan wajah atau anggota badan sebelah (hemiparesis) yang

timbul secara mendadak.
Pengkajian
2. Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan.
Keperawatan
3. Penurunan kesadaran (konfusi, delirium, letargi, stupor atau koma).
4. Gangguan penglihatan, diplopia, Ataksia.
5. Verigo, mual, muntah dan nyeri kepala
6. Mual dan muntah
7. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti (bicara pelo atau cedal)
8. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang
terutama ekspresi atau reseptif.
9. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang
dipelajari sebelumnya)
10. Lapang pandang terbatas
11. Lupa
12. Kurang motivasi
Diagnosa 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
Keperawatan gangguan aliran arteri, peningkatan TIK cerebral.
2. Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan gerak motorik
3. Defisit perawatan diri: mandi, berpakaian, makan, toileting,
berhubungan dengan kelemahan dan ketidakmampuan untuk
merasakan bagian tubuh.
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan hambatan fisik,
kerusakan neuromuskuler.
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan disfagia sekunder akibat cedera
serebrovaskuler.
6. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterbatasan
 neuromuskuler : kelemahan, parestesia atau paralisis
1. Tidak ada mual dan muntah
2. Tidak merasa bingung, linglung, gelisah
3. Tidak ada keluhan sakit kepala, pusing
4. Tidak ada kejadian jatuh
5. Dapat melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri seperti
berpakaian, mandi, makan, toileting
6. Tidak terjadi penurunan berat badan, tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
7. Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan,
8. HB: 13,4 – 17,6
9. Albumin: 3,2 - 5,5 g/dl
Tujuan / kriteria
10. Mampu mobilisasi secara bertahap (menggerakkan jari tangan dan
hasil
kaki, mengepal tangan, mengangkat tangan dan kaki)
1. Monitori tekanan darah tiap 4 jam
2. Pertahankan tirah baring pada posisi semi fowler
3. Naikkan handrail pada bed pasien
4. Pantau data laboratorium
5. Kolaborasi pemberian terapi farmakologis
6. Bina hubungan saling percaya
7. Jelaskan apa saja yang dapat menjadi faktor resiko jatuh
8. Pantau kebutuhan klien untuk alat bantu dalam mandi, berpakaian,
makan dan toileting.
9. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri
klien
10. Berikan metode alternatif komunikasi misalnya bahasa isyarat
Intervensi 11. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
Keperawatan jawabannya “ya” atau “tidak”
12. Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan Bicara
13. Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang
jawabannya “ya” atau “tidak”
14. Kaji kemampuan klien dalam mengunyah dan menelan
15. Kolaborasi dalam pemberian cairan parenteral atau memberi
makanan melalui NGT
16. Anjurkan makan sedikit tapi sering
17. Letakkan kepala lebih tinggi pada waktu selama & sesudah makan
18. Lakukan ROM aktif dan pasif
19. Anjurkan keluarga untuk melatih pasien mobilisasi secara bertahap
seperti latihan meremas bola karet, melebarkan jari-jari dan
kaki/telapak
Implementasi Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
Keperawatan 5. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
6. Diagnosis keperawatan.
7. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
 8. Tanda tangan perawat pelaksana.
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu
25 / 2
Keperawatan 4. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
5. Diagnosa keperawatan.
6. Evaluasi keperawatan.
4. Auryn, virzara. 2009. Mengenal dan Memahami Strok.
Jogjakarta : Kata Hati
5. Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika
6. Nursalam. 2011. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan:
Kepustakaan Konsep Dan Praktik. Jakarta: Salemba Medika.
7. Huda Nurarif, Kusuma. (2016). Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan NANDA
NIC-NOC. Jakarta : MediAction Publishing
8. Rendy dan Margareth. 2012. Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta : Nuha Medika

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

RSUD
SURADADI
HEMATEMESIS Halaman :
KABUPATEN TEGAL

Asuhan keperawatan pada pasien dengan hematemesis.

Hematemesis didefenisikan sebagai muntah darah darah berwarna
Pengertian
merah terang atau kehitaman dan biasanya disebabkan oleh penyakit
saluran cerna bagian atas(Grace & Borley, 2007) Bararah & Jauhar
(2013).

1. Mual dan muntah dengan warna darah yang terang

2. Anoreksia
Pengkajian
3. Disfagia
Keperawatan
4. Feses yang berwarna hitam dan lengket
5. Perubahan hemodinamik seperti terjadi hipotensi, dan peningkatan
nadi.
6. Perubahan sirkulasi perifer seperti warna kulit pucat, penurunan
kapilari refill, dan akral teraba dingin.
7. Rasa cepat lelah dan lemah
Diagnosa 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan penurunan
Keperawatan ekspansi paru
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
 aktif
3. Risiko perdarahan berhubungan dengan gangguan gastrointestinal
4. Risiko syok berhubungan dengan hipovolemi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kurang asupan makanan
6. Mual berhubungan dengan iritasi gastrointestinal Poltekkes
Kemenkes Padang
7. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
8. Intoleransi aktivitas behubungan dengan kelemahan
11. Frekuensi nafas normal
12. Irama nafas normal
13. Menunjukan jalan nafas yang paten
14. Saturasi oksigen normal
15. Tidak ada suara nafas tambahan
16. Tekanan darah dalam batas normal
17. Nadi dalam batas normal
18. Turgor kulit baik
19. Tidak ada asites
20. Tidak ada kehausan
21. Tidak ada mata cekung
Tujuan / kriteria
22. Pengisian kapiler normal
hasil
23. Tidak ada mati rasa
24. Tidak ada kram dan kelemahan otot
25. Frekuensi BAB normal
26. Warna, konsistensi, dan jumlah feses normal
27. Tidak ada nyeri perut dan distensi
28. Tidak ada darah pada feses
29. Tidak ada mual dan muntah
30. Tidak ada hematemesis
31. Tidak ada nyeri dada
32. Tidak ada pucat
33. Tidak ada penurunan tingkat kesadaran
34. Orientasi kognitif pasien tidak terganggu
35. Asupan makanan secara oral adekuat
36. Asupan cairan secara oral adekuat
37. Melaporkan tidak ada nyeri
38. Tidak ada mengerang dan meringis
39. Tidak ada ketegangan otot
40. Tidak ada ekspresi wajah nyeri
41. Tidak ada gangguan aktifitas fisik
42. Tidak ada gangguan rutinitas
43. Membrane mukosa lembab
44. Keseimbangan intake output dalam 24 jam
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan
Intervensi
2. Monitor keluhan sesak nafas dan kegiatan yang dapat
 meningkatkan sesak nafas
3. Berikan bantuan terapi nebu bila perlu
4. Monitor aliran oksigen
5. Pastikan penggantian masker atau kanul sesuai kebutuhan
6. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau dipindahkan
7. Jaga intake yang akurat dan catat output
8. Monitor status hidrasi
9. Berikan cairan dengan tepat
10. Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi
11. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status pernafasan
12. Monitor status hemodinamik
13. Monitor kehilangan asam misalnya muntah, pengeluaran NGT
14. Lakukan penilaian sirkulasi perifer (nadi, edema, CRT ,warna dan
suhu ekstermitas)
15. Monitor sensasi panas dan dingin
Keperawatan 16. Monitor adanya parasthesia
17. Intruksikan pasien dan keluarga memeriksa
18. Mengetahui efek fisiologis dan psikososial terhadap penderita
adanya kerusakan kulit
19. Monitor tromboemboli dan tromboplebitis pada vena
20. Catat nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah pasien kehilangan darah
21. Monitor tanda dan gejala perdarahan yang menetap
22. Monitor komponen k oagulasi darah (PT, PTT, dan trombosit)
23. Pertahankan tetap tirah baring
24. Berikan produk penggantian darah (FFP)
25. Kaji emesis terkait dengan warna, konsistensi, adanya darah, dan
waktu
26. Ukur atau perkirakan volume emesis
27. Pastikan obat antiemetic untuk pencegahan muntah
28. Kurangi factor pemicu 5. Posisikan untuk mencegah aspirasi
29. Lakukan pembersihan mulut dan hidung
30. Pemberian cairan secara bertahap
Implementasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen:
Implementasi 9. Tanggal dan waktu dilakukan implementasi keperawatan.
Keperawatan 10. Diagnosis keperawatan.
11. Tindakan keperawatan berdasarkan intervensi keperawatan.
12. Tanda tangan perawat pelaksana.
Evaluasi keperawatan dilakukan dalam bentuk pendekatan SOAP.
Evaluasi Evaluasi keperawatan terdiri dari beberapa komponen yaitu
Keperawatan 7. Tanggal dan waktu dilakukan evaluasi keperawatan.
8. Diagnosa keperawatan.
9. Evaluasi keperawatan.
Kepustakaan 9. Bararah, T., Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan;
panduan Lengkap menjadi Perawat Profesional. Jilid 2.
 Jakarta : Prestasi Pustaka.
10. Bulecheck, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Interventions
Classification (NIC). Singapore : Elsevier Global Rights.
11. Grace, P. A., & Neil, R. B. 2007. At a Glance Ilmu Bedah,
edisi3.Jakarta: Erlangga.
12. Hearnshaw. 2010. Use of endoscopy for management of acute
upper gastrointestinal bleeding in UK: results of a nationwide
audit. (hal.1136). Januari 20, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20357318. Holster IL,
Kuipers EJ. 2012. Management of acute nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding: current policies and future
perspectives. World J Gastroenterol. (hal.1202–1207). Januari
15, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/.
13. Hearnshaw. 2010. Use of endoscopy for management of acute
upper gastrointestinal bleeding in UK: results of a nationwide
audit. (hal.1136). Januari 20, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20357318.
14. Holster IL, Kuipers EJ. 2012. Management of acute nonvariceal
upper gastrointestinal bleeding: current policies and future
perspectives. World J Gastroenterol. (hal.1202–1207). Januari
15, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3309909/.
a