PELAYANAN SURAT KETERANGAN SEHAT

No. Dokumen : .........../SOP/UKP-

BP/429.114.08/2016
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit : Juli 2016
Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS HANIPAN, SKM, M.Kes.
SOBO NIP. 19730421 200212 1 005

Surat keterangan hasil pemeriksaan fisik Kesehatan oleh Dokter

1. Pengertian yang menyatakan orang tersebut sehat jasmani dan digunakan

sebagai syarat tertentu .
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melayani pasien
2. Tujuan
yang akan membuat surat keterangan sehat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sobo Nomor :
3. Kebijakan
188.4/.........../429.114.08/2016 Tentang ............................................
 Undang-Undang Kesehatan No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan
 Permenkes RI No 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
 Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
4. Referensi
Daerah Kabupaten Banyuwangi Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Retribusi Jasa Umum
 Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 40 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
5. Alat dan Bahan  Form Surat keterangan sehat
 ATK
 Kwitansi Pembayaran
 Buku Register Surat Keterangan Sehat
6. Prosedur 1. Pelanggan datang mengambil nomor antrian dan menunggu
panggilan petugas loket
2. Petugas loket memanggil antrian sesuai dengan nomor antrian
3. Pelanggan menuju loket pendaftaran
4. Petugas loket menanyakan keperluan pasien
5. Petugas loket meminta kartu identitas pasien
6. Petugas memberi form surat keterangan sehat untuk diisi oleh
pelanggan
7. Petugas menjelaskan biaya pembuatan surat keterangan sehat
sesuai dengan Peraturan Retribusi Daerah (Gratis/Bayar)
8. Petugas melakukan input data ke SIMPUS
9. Petugas memberi nomor antrian untuk masuk ke Poli dan
mempersilahkan pelanggan menunggu untuk pemeriksaan fisik
 10.Petugas ruang pemeriksaan umum memanggil sesuai antrian
dan melakukan pemeriksaan fisik
11.Petugas ruang pemeriksaan umum mempersilahkan pelanggan
untuk menyerahkan form surat keterangan sehat yang sudah
terisi ke loket pendaftaran
12.Petugas loket mencatat hasil pemeriksaan kedalam buku register
surat keterangan sehat
13.Petugas melakukan input data hasil dan mencetak hasil
pemeriksaan yang telah ditandatangani Dokter dan stempel
basah Puskemas
14.Petugas menuliskan kwitansi pembayaran sesuai tarif Retribusi
(sesuai Perda Nomor 17 Tahun 2017)
15.Petugas memberikan kwitansi dan surat keterangan sehat
kepada pelanggan
16.Pelanggan membayar sesuai tarif retribusi (sesuai Perda Nomor
17 Tahun 2017)

7. Unit terkait Pelayanan Pemeriksaan Umum , Pelayanan Loket Pendaftaran

8. Dokumen terkait Form Surat Keterangan sehat

9. Rekaman historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
perubahan

Pelayanan Surat Keterangan Sehat 2