Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
Pasien suka makan pedas dan memakan makanan cepat saji seperti mie instan
pasien pernah bekerja menjadi buruh pabrik dan selalu kurang tidur
Nutrisi :
Pola makan pasien tidak teratur makan hanya ketika merasa lapar
Perubahan selama sakit: pasien hanya makan makanan yang disajikan rumah
sakit (makanan lunak)
Eliminasi :
Warna : kuning
Bau : khas
Warna : kuning
KhasKonsentrasi: lembek
Genogram:
Keterangan :
: Laki – laki meninggal : Perempuan meninggal
: Perempuan
E. Kondisi lingkungan
G. Pengkajian fisik
1. Kesadaran: Composmentis GCS: E4M6V5
2. Tanda-tanda vital:
TD 130/70mmHg
Nadi109x/mnt
Suhu36°C,
Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada serumen, pendengaran
normal
- Hidung bentuk, keluaran, tes penciuman
Bentuk hidung simetris, nausea (-), penciuman normal, hidung terlihat kotor dan
kurang bersih
- Tenggorokan bentuk, JVP, tes kemampuan menelan
Tidak terdapat pembesaran vena jugularis, kemampuan menelan kurang baik
- Gigi dan mulut kelengkapan gigi dan mulut, kebersihan
Mukosa mulut kering, tidak ada lesi, gigi dan mulut nampak kotor, bibir sebelah
kiri sedikit kaku
5. Dada
a. System kardiovaskuler
- Inspeksi denyutan nadi apikal
Vena leher dengan jvp meningkat, letak ictus cordis (normal : ics ke 5)
- Palpasi denyut nadi apical
PMI bergeser kekiri, karena hipertrofi ventrikel
- Perkusi
Batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah: SIC IV linea medio clavicularis sinistra
- Auskulasi
Tidak murmur, gallop
b. System pernapasan
- Inspeksi
Tidak ada penggunaan alat bantu nafas, tidak tampak retraksi dinding dada,
tidak ada lesi, dada simetris
- Palpasi expansi paru, taktil premitus
Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
sonor
- Auskultasi
Inspirasi : normal
Ekspirasi : normal
Vesikuler
c. Mamae
- Inspeksi
Bentuk simetris, berwarna hitam, tidak ada jejas
- Palpasi
Normal, tidak ada benjolan
d. Axila
a. inspeksi
b. Auskultasi
c. Palpasi
d. Perkusi
- Timpani, shifting dullness
Data Laboratorium:
1. Jumlah leukosit: 11.37 10 ̂3/µl
2. Jumlah Hemoglobin: 10.2 g/dl
3. Jumlah Hematokrit: 30.5 %
4. Jumlah trombosit: 314 10 ̂3/µl
5. SGOT: 33 U/L
6. SGPT: 21U/L
7. Ureum: 27.3 mg/dl
8. Kreatinin: 1.12 mg/dl
9. Glukosa sewaktu : 174mg/dl
10. Kolesterol: 113 mg/dl
Pengobatan:
Analisa Data
-keluarga pasien
Gangguan pemenuhan Defisit peratan diri: mandi
mengatakan semua -semua aktivitas klien kebutuhan personal
kebutuhannya dibantu oleh dibantu keluarga hygiene
suaminya
-Kondisi permukaan kulit
-keluarga klien mengatakan klien nampak kotor dan bau
nafas dan mulut klien berbau
Jakarta,
P; intervensi dilanjutkan
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
Identitas Klien
DO :
1. - Tanda-tanda vital:
TD 127/99 mmHg
Nadi 72.x/mnt,
Suhu 36,8°C,
RR 20x/mnt,
- CO2 47,2
- O2 91,3
- O2 Saturation 95,1
- Pasien tidak terpasang O2.
Data Penunjang
Data Laboratorium:
- Hemoglobin 14,1
- Leukosit 10,69
- Hematokrit 41,5
- CO2 47,2
- O2 91,3
- O2 Saturation 95,1
Medikasi (Obat)
Pengobatan:
- Inj. Omz 2x40mg
- Inj ondancentron 4mg
- Eustia lanoxin 0,5mg
- Digoxin 1x1 tab
- Lasix 2x2 amp
- Spinonoactone 1x25g
Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 36
- Tromboaspilet 1x80g
- Ranitidine 2x1 amp
Asuhan Keperawatan
DATA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : Pola nafas tidak 1. memonitor pola nafas S : sesak pada pasien
- pasien mengatakan sesak nafas berkurang
efektif b/d tubuh 2. auskultasi bunyi nafas
- Pasien mengeluh sulit untuk tambahan O : sPO2 : 98%
tidur yang
menghambat 3. posisikan pasien ke A:-
DO : semifowler dan fowler
ekspansi paru secara berkala. P : memposisikan pasien
2. Tanda-tanda semifowler dan fowler
vital:
secara rutin.
TD 127/99
mmHg
Nadi 72.x/mnt,
Suhu 36,8°C,
RR 20x/mnt,
- CO2 47,2
- O2 91,3
- O2 Saturation 95,1
- Pasien tidak terpasang
O2.
Maag
Pasien suka makan pedas dan memakan makanan cepat saji seperti mie instan
pasien pernah bekerja menjadi buruh pabrik dan selalu kurang tidur
Nutrisi :
Pola makan pasien tidak teratur makan hanya ketika merasa lapar
Warna : kuning
Bau : khas
Warna : kuning
KhasKonsentrasi: lembek
Perubahan selama sakit: BAB pasien menjadi encer karena nutrisi yang masuk
hanya cairan saja
Genogram:
Keterangan :
: Laki – laki meninggal : Perempuan meninggal
: Perempuan
L. Kondisi lingkungan
2. Tanda-tanda vital:
TD 114/61mmHg
Nadi81x/mnt
Suhu36°C,
Bentuk simetris, tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada serumen, pendengaran normal
5. Dada
e. System kardiovaskuler
- Inspeksi denyutan nadi apikal
Tidak ada peningkatan vena jugularis, letak ictus cordis (normal : ics ke 5)
- Palpasi denyut nadi apical
PMI normal, tida ada pembesaran
- Perkusi
Batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra
Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra
Kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
Kiri bawah: SIC IV linea medio clavicularis sinistra
- Auskulasi
Tidak murmur, normal
Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 43
f. System pernapasan
- Inspeksi
Tidak ada penggunaan alat bantu nafas, tidak tampak retraksi dinding dada, tidak ada lesi, dada
simetris
- Palpasi expansi paru, taktil premitus
Tidak ada nyeri tekan
- Perkusi
sonor
- Auskultasi
Inspirasi : normal
Ekspirasi : normal
Vesikuler
g. Mamae
- Inspeksi
Bentuk simetris, berwarna hitam, tidak ada jejas
- Palpasi
Normal, tidak ada benjolan
e. inspeksi
f. Auskultasi
g. Palpasi
h. Perkusi
Pengobatan:
- asmet 3x500
- Diatabs 3x2 gr
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Omz 2x4gr
- Paracetamol drip 3x1 gr
- Ketrolak 30 mg
Analisa Data
-TTV
TD: 114/61 mmHg
N: 81x/menit
S:36 C
RR: 20x/menit
-TTV
TD: 114/61 mmHg
N: 81x/menit
S:36 C
RR: 20x/menit
Identitas Klien
Nama : Ny.U
Usia : 42 Tahun 10 Bulan 19 Hari
Pendidikan : SMA
Diagnosa Medis : PBI+DISPEPSIA
Praktik
Tanggal MasukProfesi
RS (: Keperawatan
25-09-2022 Dasar Profesi) | FIK-UMJ 35
Gambaran singkat klien:
Klien datang ke RS Sukapura dengan mengeluh demam lebih dari 3 hari naik turun, klien tampak lemah, ada nyeri bagian ulu
hati dengan skala nyeri 6, mual muntah, tidak nafsu makan, kesadaran pasien compos mentis, klien mempunyai riwayat SNH,
DM.
TTV: TD : 150/80 mmHg, N : 100x/menit,
S : 37,5oC, RR : 20x/menit, SPO2 : 98%
Data Fokus
DS :
- Klien mengeluh demam
- Klien mengatakan mual, muntah
- Klien mengatakan nyeri ulu hati
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
DO :
- Makan klien hanya habis ¼ porsi
- Klien tampak nyeri
- TTV :
TD : 150/80 mmhg
N : 100 x/menit
S : 37,5 oC
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
Data Penunjang
- Hb : 14,0 gr (N : 11.3-15.50)
- Ht : 41,7 % (N : 38-47)
- Trombosit : 246 ribu (N : 132-440)
- Leukosit : 6.190/mm3 (N : 3.980-10.040)
- GDS : 160 mg/dl (N : 70 -115)
- Kalium : 4.8 meq/L (N : 3.4-4.5)
Medikasi (Obat)
- Paracetamol Tab 500 mg oral/8 jam
- Ondansentron inj 8 mg IV/8 jam
- Amlodipine Tab 10 mg oral/24 jam
- Candesartan 16 mg oral/24 jam
- Ranitidin inj quantum 50 mg IV/12 jam
- Sucralfat sirup 2 SDT oral/8 jam
Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 36
Asuhan Keperawatan
DATA DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
DS : Nyeri akut b.d Manajemen nyeri S : klien mengatakan nyeri
- Klien mengatakan nyeri inflamasi mukosa Observasi O : klien tampak nyeri dan
bagian ulu hati/perut atas - Mengidentifikasi skala nyeri 6
lambung
lokasi, A : masalah teratasi
bagian tengah Sebagian,
karakteristik,durasi,
- Psien mengatakan mual frekuensi, intensitas P : intervensi dilanjutkan
dan muntah nyeri
- Mengidentifikasi skala
DO :
nyeri
- Klien tampak lemas - Mengidentifikasi faktor
- Klien tampak nyeri yang memperberat dan
memperingan nyeri
dengan skala nyeri 6
- Mengidentifikasi
(nyeri sedang) pengaruh nyeri pada
P: peningkatan asam kualitas hidup
lambung - Memonitor efek
samping penggunaan
Q: terasa panas dan analgetik
terbakar Terapeutik
R: abdomen bagian atas - Memberikan teknik non
farmakologi untuk
(ulu hati)
mengurangi rasa nyeri
S: skala nyeri 6 - Mengkontrol
T: hilang timbul lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- TTV
- Memfasilitasi istirahat
TD : 150/80 mmhg dan tidur
N : 100 x/menit Edukasi
S : 37,5 oC - Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
RR : 20x/menit
- Mengajurkan
SPO2 : 98% menggunakan analgetik
secara tepat
- Mengajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu
DS : Risiko defisit Manajemen nutrisi S : klien mengatakan mual
- klien mengatakan mual nutrisi b.d intake Observasi dan tidak nafsu makan
muntah - Mengidentifikasi status O : klien tampak lemah
makanan tidak
- klien mengatakan sering nutrisi A : masalah teratasi
pusing adekuat - Mengidentifikasi alergi sebagian
- klien mengatakan tidak dan intoleransi makanan P : intervensi dilanjutkan
nafsu makan - Mengidentifikasi
makanan disukai
Praktik Profesi ( Keperawatan Dasar Profesi) | FIK-UMJ 37
DO : - Mengidentifikasi
- Klien tampak lemah kebutuhan kalori dan
- Makan klien hanya habis jenis nutrisi
¼ porsi - Memonitor asupan
- TTV : makanan
TD : 150/80 mmhg - Memonitor berat badan
N : 100 x/menit - Memonitor hasil
pemeriksaan
S : 37,5 oC
laboratorium
RR : 20x/menit Terapeutik
SPO2 : 98% - Mensajikan makanan
secara menarik dan suhu
BB : 80
yang sesuai
TB : 148
- Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Memberikan tinggi
kalori dan tinggi protein
- Memberikan suplemen
makanan, jika perlu
Kolaborasi
- Berkolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan, jika
perlu
- Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan, jika
perlu