PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jalan Jokotole No.143 Telp (0324) 321724
PAMEKASAN 6932

FORMULIR PERMOHONAN PENERBITAN

KARTU IDENTITAS ANAK (KIA)

NIK Anak : .................................................................................

No KK : .................................................................................

No Akta Kelahiran : .................................................................................

Tempat,Tanggal Lahir : .................................................................................

Nama Ayah : .................................................................................

Nama Ibu : .................................................................................

Alamat Anak : .................................................................................

.................................................................................

Dengan ini kami Orang Tua/Wali Anak menyatakan dengan sesungguhnya

bahwa semua data yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-
lampiran ini adalah benar, Apabila diketemukan dan / atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas data yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi dari pengadilan .

Pamekasan, .............................2021
Pemohon
Foto Foto Orang Tua/Wali
3x4 3x4
Berwarna Berwarna

....................................................

PERSYARATAN
1. Mengisi Formulir KIA
2. Fotokopi Akta Kelahiran Anak
3. Foto Anak berpakaian Rapi (Anak diatas 5 Th) berwarna
4. Fotokopi KK Kab, Pamekasan