CONTOH DAFTAR IKP

RUMAH SAKIT ANUGERAH PEKALONGAN

TAHUN 2020

RUMAH SAKIT ANUGERAH

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 3 Pekalongan
Telp. : (0285) 431491, Email : rsa@rsanugerah.com
 Contoh Daftar Insiden Keselamatan Pasien RS
Anugerah
No. Unit Insiden Jenis insiden
1. Registrasi 1. tidak performed / tidak ada saat dibutuhkan KPC

2. tidak lengkap ketika memberi informasi tentang KPC

administrasi
3. salah dalam mengidentifikasi pasien / DPJP pada KPC
saat melakukan registrasi
4. tidak lengkap dalam melakukan pencatatan misal KPC
nama, tandatangan, alamat nomer telepon dll
5. salah dalam memberikan proses pelayanan KPC
regristasi

2. IGD 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KNC / KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
5. salah formulasi / persentasi pengenceran obat KNC / KTD
6. salah rute pemberian KTD
7. Kontraindikasi pemberian obat KTD
8. Tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. Salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
11. Alat tidak steril KTD

3. Kamar bedah 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat anestesi KNC / KTD
4. salah dosis obat anestesi KTD
5. salah rute pemberian obat anestesi KTD
6. salah sisi pembedahan KTD /
Sentinel
7. Tidak performed / tidak ada saat dibutuhkan KPC
8. Tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. Salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC /KNC
rekam medik
10. Salah darah / produk darah KNC / KTD
11. Salah label produk darah KPC / KNC
12. Darah kedaluarsa KPC / KNC
13. Efek samping tranfusi KTD
14. alat bedah tidak steril KTD

4. ICU 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
5. salah formulasi / persentasi pengenceran obat KTD
6. salah rute pemberian obat KTD
7. kontraindikasi pemberian obat KTD
8. tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
 rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
11. salah darah / produk darah KTD
12. salah label / instruksi KNC / KTD
13. salah penyimpanan darah KPC
14. darah kedaluarsa KNC
15. efek samping tranfusi KTD
16. Alat tidak steril KTD

5. Rawat Inap 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
5. salah formulasi / persentasi pengenceran obat KTD
6. salah rute pemberian obat KTD
7. kontraindikasi pemberian obat KTD
8. tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
11. salah darah / produk darah KTD
12. salah label / instruksi KNC / KTD
13. salah penyimpanan darah KPC
14. darah kedaluarsa KNC
15. efek samping tranfusi KTD
16. Alat tidak steril KTD

6. Rawat Jalan 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
6. salah rute pemberian obat KTD
7. kontraindikasi pemberian obat KTD
8. tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
16. Alat tidak steril KTD

7. Laboratorium 1. Salah pasien KTD

2. Salah menuliskan pasien / hasil pemeriksaan KNC / KTD
3. Terlambat / tidak melaporkan nilai kritis KNC
4. Tidak performed / tidak ada saat dibutuhkan KPC / KNC

8. RO 1. Salah prosedur tindakan KTD

2. Salah pasien KTD
3. Salah menuliskan pasien / hasil KNC
4. Pasien jatuh KTD
5. Salah foto KTD
6. Tidak performed / tidak ada saat dibutuhkan KPC / KNC
7. Meninggal saat foro KTD

9. Peri 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
5. salah formulasi / persentasi pengenceran obat KTD
 6. salah rute pemberian obat KTD
7. kontraindikasi pemberian obat KTD
8. tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
11. salah darah / produk darah KTD
12. salah label / instruksi KNC / KTD
13. salah penyimpanan darah KPC
14. darah kedaluarsa KNC
15. efek samping tranfusi KTD
16. Alat tidak steril KTD

10. VK 1. salah prosedur tindakan KTD

2. salah pasien KNC / KTD
3. salah obat KTD
4. salah dosis / frekunesi pemberian obat KTD
5. salah formulasi / persentasi pengenceran obat KTD
6. salah rute pemberian obat KTD
7. kontraindikasi pemberian obat KTD
8. tidak lengkap dalam melakukan pendokumentasian KPC / KNC
dalam rekam medik
9. salah dalam melakukan pendokumentasian dalam KPC / KNC
rekam medik
10. Pasien jatuh KTD
11. salah darah / produk darah KTD
12. salah label / instruksi KNC / KTD
13. salah penyimpanan darah KPC
14. darah kedaluarsa KNC
15. efek samping tranfusi KTD
16. Alat tidak steril KTD

11. Dokumentasi RM 1. dokumen hilang / tidak tersedia KPC

2. terlambat mengakses / menyediakan dokumen KPC
3. salah dokumen / salah orang KNC

12. Gizi 1. salah pasien KTD

2. salah diit KTD
3. salah konsistensi KTD

13. Instalasi Farmasi 1. Insiden kesalahan pembacaan resep KNC / KTD

2. Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KTC / KTD
rawat jalan
3. Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien KPC / KNC
rawat inap
4. Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat KPC / KNC
pada pasien rawat jalan
5. Insiden kelebihan / kekurangan penyerahan obat KTC / KTD
pada pasien rawat inap
6. Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD
7. Insiden reaksi alergi obat KTD
8. Obat tanpa label waktu expired KPC
9. Obat high alert tanpa label KPC
10. Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan KPC
resep
11. Persediaan obat yang tidak lengkap KPC

14 IPSRS 1. Terjatuh, terpeleset KTC/KTD

 2. Banjir KTD
3. Kebakaran KTD

15 ADMINISTRASI 1. Pasien tidak bayar KTD

2. Salah input billing KNC/KTD