Ree vi, Raya Galuga Km, 19 Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang Kode Pos : 16630 Telp/Hp, 08111444359 e-mail PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR: DINAS KESEHATAN PUSKESMAS CIJUJUNG kmeijujung@gmail,com TIM KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CHJUJUNG: NOMOR : 440/SK-173/Pkm Cijujung/l/2021 TENTANG, IFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAG] DOKTER DAN TENAGA. KESEHATAN YANG MENANGANI PASIEN CORONA VIRUS DISEASE 2019 Menimbang Mengingat (COVID-19) DI PUSKESMAS CIJUJUNG DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS CLIUJUNG. a Bahwa sebagai penghargaan bagi tenaga Kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), Pemerintah ‘memberikan insentif, b. Bahwa untuk usulan pembayaran insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19), ; ¢. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b perlu menetapkan Tim Verifikator Pemberian Insentif Bagi Dokter Dan Tenaga Kesehatan Yang Menangani Pasien Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) Di Puskesmas Cijujung 1. Undang-undang Nomor 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3273; 2, Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2007 tentang Penanggulangan Bencana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4723) 4. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 298, ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5607); 5. Keputusan Presiden nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (Covid-19); . Keputusan Presiden omor 12 Tahun 2020 tentang penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid- 19) sebagai Bencana Nasional;Menetapkan KESATU KEDUA KETIGA 7. Keputusan Menteri Kesehatan HK.01,07/Menkes/278/2020 ae Santunan Kematian Bagi T Corona Virus Disease 2019 (COvML 19) MEMUTUSKAN CORONA VIRUS DISEASE 2019 (COVID-19) DI CLIUJUNG ‘Tim Verifikator sebagaimana diktum KESATU mempunyai tugas 1. Melakukan verifikasi dan validasi terhadap dokumen dipersyaratkan; 2, Membuat catatan hasil verifikasi dan validasi apabila diperlukan; 3. Membuat dan menyampaikan kesimpulan hasil verifikasi dan validasi kepada. a. Kepala Puskesmas b, Tim verifikator Tingkat Dinas Kesehatan ‘Tim verifikator Pemberian Insentif Bagi Dokter dan tenaga Kesehatan ‘yang menangani Corona Virus Disease 2019 (Covid-19) di Puskesmas, bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas, Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Salinan Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya Ditetapkan di: Cibungbulang Pada tanggal : 4 Januari 2021 KEPALA PUS SSHUJUNG, (dr Yulianto ) Penata NIP. 198010092014121001Penanggungjawab Ketua Verifikator 1 Verifikator 2 Verifikator 3 : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS CHUJUNG NOMOR — : 440/SK-173/Pkm Cijujung/1/2021 TANGGAL 4 Januari 2021 TENTANG : TIM VERIFIKATOR PEMBERIAN INSENTIF BAGI DOKTER DAN TENAGA KESEHATAN YANG MENANGANI PASIEN CORONA VIRUS DISEASE 201° (COVID-19) DI PUSKESMAS CIJUJUNG- dr, Yulianto NIP. 198010092014121001 Aldila Yulianti, SAP NIP, 197107132009012001 Farida Hadi Surya, Str. Keb NIP. 198104092005012014 Tedi Ganjar, Amd Kep NRPTT. 87332016019 1 a Titin Sukarsih, Amd. Kep NIP. 197810122007012007 Ditetapkan di: Cibungbulang Pada tanggal_:4 Januari 2021 PaciHASIL VERIFIKASI TINGKAT PASYANKES (PEMERINTAH DAERAH) ‘Nama Faskes.: Cijujung Alamat Faskes; J Raya Galuga KM 19 Desa Cijujung Kecamatan Cibungbulang Kabupaten Bogor Provinsi Jawa Barat Jenis : Puskesmas Non Rawat Inap Tipe + Pedesaan Kode 3201040202 Bulan Januari Pasien 2 No. Substansi Yang Diverifikast Status * Catatan Valid | Tidak Ringkasan usulan insentif hasil cetak dari aplikasi yang telah ditandatangani oleh pimpinan fasilitas | pelayanan keschatan atau institusi kesehatan / Surat tugas tenaga kesehatan dan tenaga lain yang | _V iusulkan untuk mendapatkan insentif, ditetapkan | oleh pimpinan fasilitas pelayanan’ kesehatan, 7 institusi kesehatan atau Kementerian Kesehatan 3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) | ¥ | dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan atau pimpinan institusi kesehatan 1. Kesesuaian tempat bertugas dan hari bertugas. | —_V 2. Kesesuaian surat tugas dengan penetapan| ruang pelayanan COVID-19. 3. Surat pernyataan atasan langsung atau; Koordinator pendidikan bahwa yang bersangkutan benar bertugas di ruang tersebut. 4. | Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak| ¥ (SPTJM) dari pimpinan fasilitas pelayanan keschatan atau institusi_kesehatan/Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) yang ditandatangani ddan dibubuhkan stempel “ 5. | keputusan pimpinan fasifitas pelayanan kesehatan | atau institusi keschatan mengenai tim verifikasi fasilitas pelayanan kesehatan atau institusi Kesehatan dokumen hasil verifikasi yang ditandatangani paling sedikit 3 (tiga) orang anggota tim verifikasi fasilitas pelayanan Kesehatan atau institusiKESIMPULAN + ‘No. Tindak lanjut Hasil verifikasi disampaikan ke BPKAD atau Dinas Kesehatan ‘Kabupaten Bogor dan dilakukan roses pencairan Hasil verifikasi/validasi terhadap seluruh dokumen usulan insentif sesuai dengan ketentuan ‘ang berlaku dan bertanggung jawab atas hasil verifikasi Cibungbulang, 31 Januari 2022 ‘No | Nama Verifikator NIP Jabatan_—_| Te gan 1. | Farida Hadi S, StrKeb | 198104092005012014 | Bidan PRM t 2. | Tedi Ganjar, Amd.Kep 87332016019 Perawat ae 3. | Titin Sukarsih, Amd Kep | 197810122007012007 | _Perawat on