Anda di halaman 1dari 1

PERSAUDARAAN PANGKAS RAMBUT GARUT

DIVISI SATUAN TUGAS (DIVSATGAS PPRG)


Sekretariat Jln Desa Bagendit Kp Parigi Rt 01/01 Desa Bagendit Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut 44191
Tlp 0813-1396-5558 / 087881772524 email : pprgindonesia@gmail.com

FORMULIR KEANGGOTAAN SATGAS PPRG

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ……………………………………………………..


Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………..
Korwil : ………………………………………………
Alamat (sesuai KTP) : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Alamat Tempat Kerja : …………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
No Tlp (WA) : ……………………………………………………………
Nama FB (jika ada) : …………………………………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa informasi


yang diberikan di atas adalah informasi yang sebenar-benarnya.

.............................. , .....................................

FOTO

3X4

(........................................)

Anda mungkin juga menyukai