Sekretariat Jln Desa Bagendit Kp Parigi Rt 01/01 Desa Bagendit Kecamatan Banyuresmi Kab. Garut 44191 Tlp 0813-1396-5558 / 087881772524 email : pprgindonesia@gmail.com
FORMULIR KEANGGOTAAN SATGAS PPRG
Nama Lengkap (sesuai KTP) : ……………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….. Korwil : ……………………………………………… Alamat (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………….. Alamat Tempat Kerja : ………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… No Tlp (WA) : …………………………………………………………… Nama FB (jika ada) : …………………………………………………….
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa informasi
yang diberikan di atas adalah informasi yang sebenar-benarnya.