SURAT PERNYATAAN PESERTA

REKTOR CUP UMMAT 2022

Yang bertandatangan di bawah ini;

Nama : Wilman Sopian, S.Pd.

Asal Sekolah : MA Darussalam Bermi
Pangkat/Jabatan : Waka Kesiswaaan
Alamat : Lingkungan Reyan, Gerung Selatan, Gerung, Lombok Barat

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tim Futsal yang mewakili sekolah kami adalah benar merupakan siswa dari sekolah
kami
2. Tim Futsal sebagai peserta bersedia dan bertanggungjawab kepada ketertiban dan
kemanan dari perwakilan sekolah yang meliputi; Tim Peserta, Official, Manajer,
Tim Medis, Penonton/ Supporter, dan yang mewakilinya
3. Pihak sekolah bersedia menjaga ketertiban dan keamanan penonton/ supporter
dan yang mewakilinya selama kegiatan berlangsung.
4. Tim Peserta, Official, Manajer, Tim Medis, Penonton/ Supporter, dan yang
mewakilinya Bersedia tidak melakukan tindak pidana selama kegiatan berlangsung
5. Tim Peserta, Official, Manajer, Tim Medis, Penonton/ Supporter, dan yang
mewakilinya Bersedia tidak mengkonsumsi Alkohol, maupun obat-obatan
terlarang.
6. Bersedia melaksanakan segala peraturan tertulis dan tidak tertulis dalam
turnamen.
7. Bersedia menjaga keamanan dan ketertiban sesuai aturan hokum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan
dari pihak manapun. Apabila melanggar, siap dituntut sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Bermi, 30 Oktober 2022

Yang Membuat Pernyataan

Materai
10.000

(Wilman Sopian, S.Pd)