I. MANAJEMEN KEPERAWATAN
Contoh
Pasien memiliki diagnose medis SNH hari ini seorang perawat akan melakukan
implementasi ROM pasif membantu pasien makan. Sebelum mengajari 3 hal tsb
pasien diberi kesempatan untuk memilih latihan yang mana yang akan dilakukan.
2. Justice / keadilan
Contoh
Diruang rawat mentari terdapat 2 kelas perawatan yaitu kelas satu dan kelas dua, saat
dinas pagi ada 2 pasien yang sedang membutuhkan bantuan perawat, perawat anton
mengganti cairan infuse kelas satu dengan ramah dan penuh senyum namun saat
menganti cairan infuse dikelas dua perawat anton tampak cemberut.
Contoh
Contoh
Seorang perempuan 28 th di rawat diruang penyakit dalam dengan keluhan BAB encer
sejak 2 minggu yang lalu, pasien sudah diberitahu oleh perawat bahwa menderita HIV,
pasien meminta kepada perawat untuk merahasiakan penyakitnya kepada siapa pun,
1
perawat menyetujui permintaan pasien tersebut.
5. Confidentiality/ kerahasiaan
2
Contoh
Saat perawat sedang melakukan perawatan pada genetalia pasien perawat lupa
menutup korden jendela sehingga salah satu lansia lain melihat tindakan yang
dilakukan perawat tersebut.
7. Veracity /kejujuran
1. Demokratis
Contoh
Disebuah ruang perinatalogi terlihat kepala ruang dan para perawat sangat
dekat. Kepala ruang perinatalogi sering mendisusikan tentang pelayanan yang
lebih baik dan para perawat pun aktif dalam memberikan masukan – masukan.
2. Otoriter
Contoh
Dalam menjalankan tugas para perawat dibangsal bedah saraf harus sesuai
tujuan yang telah ditentukan oleh kepala ruang, tidak ada sedikit pun bantahan
dari perawat untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang diinginkan
3
kepala ruang.
4
3. Laisez faire
Contoh
4. Otokratis
5. Karismatik
A. Metode
Fungsional
Contoh
5
Seorang perawat bernama heyna bekerja di ruang penyakit dalam, dalam ruangan
tersebut pasiennya sangat banyak tetapi perawat tidak sebanding dengan jumlah
pasien yang ada. Ruangan tersebut kekuarangan perawat pelaksana, suster heyna
sangat ahli dalam melakukan tugas debridement setiap
6
harinya, disamping itu ada perawat yang lain yang tugasnya memberikan obat dan
ada pula yang memantau vital sign.
B. Metode
TIM
Definisi
Contoh
Dalam pemberian tugas IGD kepala ruang membagi tugas perawat pelaksana
dalam beberapa kelompok, kepala ruang memiliki harapan agar mencapai
pelayanan yang professional. Perawat yang dipilih untuk menjadi penanggung
jawab terhadap anggotanya. Perawat untuk menjadi penanggung jawab
merupakan perawat yang sudah memiliki pengalaman yang lebih dibandingkan
dengan anggotanya.
C. Metode KASUS
Definisi penjelasan dari pelayanan asuhan keperawatan dengan model kasus yaitu
pemberian asuhan keperawatan yang secara menyeluruh dengan satu
penanggung jawab sehingga pasien akan merasa puas dan perawat bekerja
secara professional.
Contoh
D. Metode Primer
Contoh
8
Diruang asoka terdapat 9 perawat setiap shift pagi dengan kepala ruang. Dalam
pemberian asuhan keperawatan yang berkualitas, kepala ruang menugaskan
setiap perawat memiliki tanggung – jawab penuh selama 24 jam bagi pasiennya
dengan dibantu perawat pelaksana.
a. Planning (perencanaan)
sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan organisasi
sampai dengan menyusun dan menetapkan rangkaian kegiatan
untuk mencapainya, melalui perencanaan yang akan dapat
ditetapkan tugas - tugas staf. Dengan tugas ini seorang pemimpin
akan mempunyai pedoman untuk melakukan supervisi dan evaluasi
serta menetapkan sumber daya yang dibutuhkan oleh staf dalam
menjalankan tugas- tugasnya
b. Organizing (pengorganisasian)
adalah rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua
sumber data yang dimiliki oleh organisasi dan memanfaatkannya
secara efisien untuk mencapai tujuan organisasi.
c. Actuating (directing, commanding, coordinating) atau penggerakan
adalah proses memberikan bimbingan kepada staf agar mereka
mampu bekerja secara optimal dan melakukan tugas- tugasnya
sesuai dengan ketrampilan yang mereka miliki sesuai dengan
dukungan sumber daya yang tersedia.
d. Controlling (pengawasan, monitoring)
adalah proses untuk mengamati secara terus menerus pelaksanaan
rencana kerja yang sudah disusun dan mengadakan koreksi
terhadap penyimpangan yang terjadi.
v. PERHITUNGAN RUMUS BOR, ALOS,DLL
9
a) BOR
RUMUS =
10
jumlah perawat x 100% ÷ ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode)
b) ALOS
c) TOI
Rumus
1. Kehamilan
A. Tanda – tanda
c) Telat haid
e) Sering mengantuk
B. Taksiran BB Janin
11
PAP ( TFU – 12 ) x 155 gram
C. HPHT
12
HPHT bulan Januari sd Maret
D. Usia kehamilan
E. Pemeriksaan Leopold
Leopold I
untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam
fundus uteri.
Leopold II
Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada
letak lintang tentukan di mana kepala janin.
Leopold III
Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah dan
apakah sudah masuk atau masih goyang.
Leopold IV
2. Persalinan
Kala I, Pembukaan
13
Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam
14
multigravida sekitar 8 jam.
Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.
i. Fase laten
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
15
terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek
menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga
16
merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan,
Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh
seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5
jam.
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras
dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal. Beberapa saat
kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas,
terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan
sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses
berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai
dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.
Kala IV
Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil
pada bagian servik.
c. Moulage
Moulage 0
Tulang – tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat diraba
Moulage 1
Moulage 2
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih tetapi masih dapat
dipisahkan
Moulage 3
Tulang – tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat
dipisahkan
Power / Tenaga
Passages/jalan lahir
Passanger/ janin
Psikologis/kejiwaan ibu
e. Periode nifas
Immediate Puerperium
18
Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai dengan 6-8
minggu
Later Puerperium
f. Rupture perineum
Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya
tidak memerlukan penjahitan.
Robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut terputus dan kadang-
kadang dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan harus
dilakukan dengan teliti.
Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan,
19
dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap
20
ini pasien sangat ketergantungan.
Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir
pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap
menerima pesan barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase
ini ibu membutuhkan banyak sumber informasi.
h. Lochea
a. Jangka panjang
a) Mantap
21
MOW (metode operasi wanita ) Tubektomi
22
MOP (metode operasi pria ) Vasektomi
b) Tahun
IUD 10 tahun
Implant 3 tahun
b. Jangka pendek
a) Suntik
b) Pil
KB
c) Kondom
c. Usia subur
Hari
terpendek
Hari terpanjang
Tanggal menstruasi – 11 = ….
24
Nilai 2 : seluruh tubuh bayi kemerahan
PULSE/ DENYUT
x/menit
GRIMACE / RESPON
ACTIVITY / TONUS
OTOT Nilai 2 :
gerakan aktif
RESPIRATORY
25
2. Penatalaksanaan pada bayi baru lahir
26
Asfiksia berat (jika nilai score APGAR 0-3) :
anak ( 8 + ( 2xn) )
Keterangan
anak Contoh
Seorang anak perempuan pada tanggal 15 juni 2016 di antar ke poli tumbuh
27
kembang untuk melakukan pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian
didapatkan anak lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah usia anak saat ini?
28
Tanggal lahir 25 10 2014
Bulan 12 + 5 – 10 = 7 bulan
5. Imunisasi
CAMPAK
POLIO
DPT
29
Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau kiri dengan
HEPATITS B
IV. GADAR
Hitam/ Deceased : Korban meninggal atau tidak bernafas meskipun jalan nafas
sudah dibebaskan, korban meninngal dibiarkan di tempat kejadian dan
diangkat belakangan setelah semuanya tertolong.
2. Penanganan trauma
a. Danger
Aman lingkungan
Aman pasien
30
b. Respon
31
Alert
Verbal
Pain
Unrespon
3. Primary survey
A. Airway
Soft tip
Rigid tip
c) NEEDLE CRICOTIROIDOTOMI
d) Fraktur fremur
e) JAW THRUST
33
f) NECK CHOLAR
Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak
efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada
punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang
punggung/vertebrae)
34
dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan
35
yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang
jelas.
B. Breathing
a. Masalah oksigenasi
a) Nasal kanul
b) RM
Saturasi oksigen 90 – 94 %
c) NRM
36
Saturasi oksigen 85 %
37
Ada katub
a) Open pneumothorax
Napas pendek
b) Tension pneumothorax
Dispnea
c) Flail chest
Fraktur iga 2 – 3
38
d) Hematothorax massif
39
Adanya darah dalam rongga pleura
Pekak
Penanganannya WSD
e) Tamponade jantung
Jvp melemah
Penanganannya Perikardiosintesis
C. Circulation
D. Disability
Pupil
GCS
EYE
40
1 : tidak ada respon
41
MOTORIK
6 : mengikuti perintah
5 : melokalisir nyeri
4 : menghindari nyeri
3 : fleksi abnormal
2 : extensi abnormal
VERBAL
5 : orientasi bagus
4 : disorientasi
2 : mengerang
CKR GCS 15 – 14
CKS GCS 9 – 13
CKB GSC 3 – 8
2. Ada nadi tidak ada napas, rescued breathing / napas buatan per 6
43
detik.
E. Exposure
Gunting baju
Hipotermi, selimuti
F. Folley catheter
4. Secondary
survey
Anamnesa
Alergi
Medication
Post illness
Last meal
Event
Pemeriksaan fisik
Head to toe
vital sign
44
V. KEPERAWATAN JIWA
45
1. PK
a. Tanda gejala
Mengancam
Mengumpat
Meninju
Membanting
Melempar
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
Sp 1
Mengidentifikasi penyebab PK
Mengidentifikasi akibat PK
Sp II
46
Mengevaluasi jadwal kegiatan pasien
47
Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan
harian
SP III
SP IV
Keluarg
a SP I
SP II
48
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada
pasien PK
49
Sp III
2. ISOLASI SOSIAL
a. Tanda gejala
Menyendiri
Mengurung diri
b. Startegi pelaksanaan
Pasien
SP I
50
bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian
51
SP II
SP III
Keluarg
a SP I
Sp II
SP III
52
Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk
53
minum obat
3. HALUSINASI
a. Tanda gejala
Berbicara sendiri
Tertawa sendiri
Melamun
Menyendiri
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
54
Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal
kegiatan
55
SP II
SP III
SP IV
Keluarga
SP I
56
SP II
57
Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien
halusinasi
SP III
4. WAHAM
a. Tanda gejala
Merasa curiga
b. Strategi pelaksanaan
Pasien
Sp I
SP II
58
Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien
59
Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki
SP III
Keluarga
SP 1
SP II
SP III
a. Tanda gejala
60
Badan kotor
61
Makan berserakan
b. Strategi
pelaksanaan Pasien
Sp I
Sp II
Sp III
Keluarga
Sp I
62
Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien
63
Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit perawatan diri,dan jenis deficit
perawatan diri yang dialami pasien
Sp II
Sp III
6. HDR
a. Tanda gejala
Merasa jelek
Putus asa
b. Strategi
pelaksanaan Pasien
Sp I
65
Sp II
Sp III
Keluarga
Sp I
Sp II
Sp III
a. Tanda gejala
66
Mengatakan hidupnya tidak berguna lagi
Ingin mati
b. Startegi
pelaksanaan Pasien
Sp I
Sp II
Sp III
67
Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam
kegiatan harian
68
Sp IV
Keluarg
a Sp I
Menjelaskan pengertian, tanda gejala resiko bunuh diri yang dialami pasien
dan jenis perilaku bunuh diri yang dialami pasien beserta proses terjadinya
Sp II
Sp III
69
VI. KEPERAWATAN KELUARGA
a. Tipe keluarga
a) Traditional nuclear
b) Extended family
c) Reconstituted nuclear
Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan suami / istri dan anak tiri
tinggal bersamanya
d) Dual carrier
e) Commuter merid
Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu untuk saling
bertemu
f) Communal
g) Single parent
h) Single adult
Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan untuk menikah
70
i) Dyadic nuclear
Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki anak
Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri dirumah sedangkan anak –
anaknya meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah
Tugas
perkembangannya:
71
Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga maupun
dengan masyarakat.
Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.
72
Pembagian tanggung jawab anggota keluarga.
74
Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.
Mempertahankan kesehatan.
a) Fungsi afektif
Saling asuh
75
Saling menghargai
76
Pertalian dan identifikasi
b) Fungsi ekonomi
Menabung
c) Fungsi sosialisasi
Hubungan social
d) Fungsi reproduksi
Kb
e) Health edication
Kesehatan
VII. KMB
a. HT
a) Tanda gejala
Sakit kepala
Epistaksis
77
Pusing / migraine
78
Rasa berat ditengkuk
Sukar tidur
Muka pucat
b) Klasifikasi HT
79
danada DM.
80
CT Scan : Mengkaji adanya tumor cerebral, encelopati
d) Penatalaksanaan
Aktivitas
Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan
81
denganbatasan medis dan sesuai dengan kemampuan seperti
berjalan, jogging,bersepeda atau berenang.
82
e) Diagnose keperawatan
b. DM
a) Tanda gejala
Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada
pasien diabetes lama, katabolisme protein diotot dan
ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa
sebagai energi.
83
b) Klasifikasi
84
Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan , yaitu :
Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan
disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.
Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa
selulitis.
c) Penatalaksanaan
Diet
Intake kalori
Distribusi kalori
d) Diagnose keperawatan
85
Tahap berikutnya dalam menentukan proses keperawatan adalah
menentukan hasil. Dalam menentukan hasil harus terdiri dari SMART yaitu
Spesifik, Measurable, Achivable, Reliable, Time.
86
1. Kekurangan volume cairan b/d diuresis osmotik
3. Resiko tinggi infeksi (sepsis) b/d kadar glukosa tinggi penurunan fungsi
leukosit
c. ASMA
a) Tanda gejala
Sesak napas
b) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan sputum:
Pemeriksaan darah
c) Diagnose keperawatan
87
Ketidakefektifan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret.
88
Gangguan pertukaran gas b.d gangguan suplai O2
d. DHF
a) Tanda gejala
90
Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit, ptechie, echymosis,
hematoma.
Sakit kepala.
b) Faktor penyebab
Virus dengue
Host : pembawa.
c) Penatalaksanaan
Tirah baring
92
Periksa HB,HT, dan Trombosit setiap hari.
d) Pemeriksaan
HB meningkat lebih 20 %
HT meningkat lebih 20 %
NA dan CL rendah
e) Klasifikasi
Derajat III : Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
tekanan nadi menurun/ hipotensi disertai dengan kulit dingin lembab dan
pasien menjadi gelisah.
Derajat IV : Syock berat dengan nadi yang tidak teraba dan tekanan darah
93
tidak dapat diukur.
f) Diagonasa keperawatan
94
peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan peruses ppenyakit
e. CHF
a) Tanda gejala
95
b) Klasifikasi
96
kelas 1 Bila pasien dapat melakukan aktifitas berat tampa keluhan
kelas 2 Bila pasien tidak dapat melakukan aktifitas lebih berat dari aktivitas
sehari-hari tanpa keluhan.
kelas 4 Bila pasien sama sekali tidak dapat melakukan aktifitas apapun
dan harus tirah baring.
c) Pemeriksaan penunjang
97
d) Penatalaksanaan
Oksigenasi
Terapi Farmakologis :
Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui
ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping hiponatremia dan
hipokalemia
e) Diagnose keperawatan
98
oksigen. Kelemahan umum, Tirah baring lama
99
glomerulus (menurunnya curah jantung)
Nilai normal
Ph 7,35 – 7,45
Pco2 35 – 45 mmhg
Hco3 22 – 26 meq/ L
Cao2 16 – 22 m/o2/dl
1. Asidosis
respiratory Definisi
Tanda gejala
10
Ph < 7,35, PCO2 & HCO3 meningkat
10
3. Asidosis metabolic
Tanda gejala
Koma
5. Alkalosis respiratory
Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg, Tanda gejala: Hiperefleksi, Keringat dingin, Cemas
7. Alkalosis metabolic
8. Alkalosis metabolic
meningkat
a. Indeks Katz
10
A Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb
10
C Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi
tambahan
b. Kekuatan
3 = mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan
dorongan yang diberikan oleh pemeriksa
c. Barthel index
10
(Grooming) 1 = Mandiri dalam perawatan muka, rambut,
gigi, dan bercukur
10
4 Berpakaian (Dressing) 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing baju)
2 = Mandiri
5 Buang air kecil (Bowel) 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6 Buang air besar (Bladder) 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
enema)
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7 Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8 Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = mandiri
9 Mobilitas 0 = Immobile (tidak mampu)
1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti, tongkat)
10 Naik turun tangga 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
: Ketergantungan Berat
10
X. Ketrampilan Klinik tindakan keperawatan
A. Pemasangan infuse
a) Ukuran IV
b) Indikasi
c) Kontraindikasi
PROSEDUR
PERSIAPAN ALAT
1. Standar Infus.
2. Set infus.
10
5. Pengalas.
6. Torniket.
7. Kapas alkohol.
8. Plester.
9. Gunting.
11. Betadine
FASE KERJA
2. Cuci tangan
5. Hubungkan cairan dan infus set dengan menusukkan ke bagian karet atau akses selang
ke botol infus.
7. Isi cairan ke dalam set infus dengan menekan ruang tetesan hingga terisi sebagian dan
10
buka klem selang hingga cairan memenuhi selang dan udara selang keluar.
11
8. Letakkan pengalas di bawah tempat (vena) yang akan dilakukan penginfusan.
12. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari dibagian bawah vena dan
posisi jarum (abocath) mengarah ke atas.
13. Perhatikan keluarnya darah melalui jarum (abocath/surflo) maka tarik keluar bagian dalam
(jarum) sambil meneruskan tusukan ke dalam vena.
14. Setelah jarum infus bagian dalam dilepaskan/dikeluarkan, tahan bagian atas vena dengan
menekan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar. Kemudian bagian infus
dihubungkan/disambungkan dengan selang infus.
15. Buka pengatur tetesan dan atur kecepatan sesuai dengan dosis yang diberikan.
17. Tuliskan tanggal dan waktu pemasangan infus serta catat ukuran jarum.
19. Catat jenis cairan, letak infus, kecepatan aliran, ukuran dan tipe jarum infus.
11
B. Pemasangan Oksigenasi
11
PROSEDUR
FASE PERSIAPAN
Persiapan perawat
1. Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak nafas, nafas cuping hitung,
penggunaan otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan sianosis)
2. Perawat mencuci tangan
3. Memakai sarung tangan
Persiapan alat
1. Tabung oksigen ( oksigen dinding ) berisi oksigen lengkap dengan flowmeter dan
humidifier yang berisi aquades sampai batas pengisian
2. Nasal kanul (pemilihan alat sesuai kebutuhan)
3. Plester (jika di butuhkan)
4. Gunting plester (jika di butuhkan)
5. Cotton budd
Persiapan pasien
1. Menyapa pasien (ucapkan salam)
2. Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan
3. Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler)
FASE KERJA
1. Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )
2. Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen dinding
3. Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau
tissu
4. Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan mengamati
adanya gelembung udara dalam humidifier
5. Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul kepunggung
tangan perawat
6. Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat
7. Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak
8. Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan terlalu
kendor
9. Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman
10. Atur aliran oksigen sesuai dengan program
11. Alat-alat dikembalikan di tempat semula
12. Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan
13. Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam
FASE TERMINASI
1. Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan
11
2. Dokumentasikan:
a. Waktu pelaksanaan
b. Respon pasien
Standar Operasional Prosedur (SOP)
11
Tindakan Keperawatan : Pemasangan Kateter Urine
Pengertian
Kateter adalah selang yang digunakan untuk memasukkan atau mengeluarkan cairan.
Kateterisasi urinarius adalah memasukkan kateter melalui uretra ke dalam kandung kemih
dengan tujuan mengeluarkan urin. Kateterisasi urine sedapat mungkin tidak dilakukan
kecuali bila sangat diperlukan, karena dapat menyebablkan infeksi nosokomial Tujuan
1. Untuk mengambil sample urine guna pemeriksaan kultur mikrobiologi dengan
menghindari kontaminasi.
2. Pengukuran residual urine dengan cara, melakukan regular kateterisasi pada klien
segera setelah mengakhiri miksinya dan kemudian diukur jumlah urine yang keluar.
Hal-hal yang harus diperhatikan
1. Observasi letak meatus uretra
2. Kaji adanya riwayat penyakit genetalia.
Pelaksanaan
Tahap Pra Interaksi
1) Mengucapkan salam terapeutik
2) Memperkenalkan diri
3) Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang
akan dilaksanakan.
4) Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya
5) Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak
mengancam.
6) Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi
7) Privacy klien selama komunikasi dihargai.
8) Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek
selama berkomunikasi dan melakukan tindaka.
9) Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)
Tahap Orientasi
1. Memperkenalkan diri
˘˘˘˘˘M˘˘˘engucapkan salam terapeutik dan memeprkenalkan diri
˘˘˘˘˘V˘˘˘alidasi data : nama klien dan data lain terikat
2. Meminta persetujuan tindakan
˘˘˘˘˘M˘˘˘enyampaikan/menjelaskan tujuan tindakan
˘˘˘˘˘M˘˘˘enyampaikan/menjelaskan langkah-langkah prosedur
3. Membuat kontrak dan kesepakatan untuk pelaksanaan tindakan
Tahap Interaksi
Memberikan sampiran dan menjaga privacy
Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal recumbent, pria:posisi supine dan melepaskan pakaian
bawah
Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien
Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta menutup bagian ekstremitas bawah dengan
11
selimut mandi sehingga hanya area perineal yang terpajan
11
Meletakkan nierbekken di antara paha pasien
Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom
Gunakan sarung tangan bersih
Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic
Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong plastic yang telah disediakan
Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di alas steril. Jika pemasangan
kateter dilakukan sendiri, maka siapkan KY jelly di dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril
Gunakan sarung tangan steril
Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly pada ujung kateter
(dengan meminta bantuan atau dilakukan sendiri) dengan tetap mempertahankan teknik steril
Pada laki-laki, Posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh pasien
Pada wanita, Buka labio minora menggunakan ibu jari dan telunjuk atau telunjuk dengan jari tengah
tangan tidak dominan
Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan, masukkan kateter perlahan-lahan hingga ujung
kateter.
Anjurkan pasien untuk menarik nafas saat kateter dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter
jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi
dihentikan.
Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di ujung kateter agar urine tidak tumpah. Setelah
urin mengalir, ambil specimen urin bila diperlukan. Lalu segera sambungkan kateter dengan urine
bag
Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl steril sesuai volume yang tertera pada label
spesifikasi kateter yang dipakai
Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan baik
dalam vesika urinaria.
Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa
Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki difiksasi dengan plester pada abdomen, Pada pasien wanita
kateter difiksasi dengan plester pada pangkal paha
Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung kemih
Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat
Lepaskan sarung tangan
11
LUKA BAKAR
11
A. PENYEBAB LUKA BAKAR
a) Derajad I
b) Derajad II
Dijumpai bulae.
Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas kulit
normal
12
Derajat II dalam (deep)
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Derajad III
Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam. Organ-
organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami
kerusakan. Tidak dijumpai bulae. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
Karena kering letaknya lebih rendah dibanding kulit sekitar. Terjadi koagulasi
protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai eskar. Tidak dijumpai rasa
nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung- ujung saraf sensorik mengalami
kerusakan/kematian. Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses
epitelisasi spontan dari dasar luka.
Kepala leher 9%
Genetalia 1%
12
D. BERAT RINGANNYA LUKA
minor
12
RUMUS BAXTER
LB% x BB x 4 ml
12
Hasil dari Rumus baxter dibagi dua untuk 8 jam pertama selanjutnya 16 jam
12