PENGUSUL
Nama - NIDN
Nama - NIDN
JURUSAN …
FAKULTAS …
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
Bulan Tahun
HALAMAN PENGESAHAN
HIBAH MODUL MATA KULIAH BERBASIS E-LEARNING
Nama MK/SKS/Semester :
Ketua Tim
a. Nama Lengkap :
b. NIDN :
c. Jabatan Fungsional :
d. Program Studi :
e. Nomor HP :
f. Alamat surel (e-mail) :
Anggota Tim (1)
a. Nama Lengkap :
b. NIDN :
Anggota Tim (2)
a. Nama Lengkap :
b. NIDN :
Biaya Yang Diajukan : Rp. ………………
Gorontalo, tanggal……
Mengetahui,
Dekan, Ketua Tim,
…………………………………. ………………………………………
NIP. NIP.
Menyetujui,
Direktur Eksekutif PIU