PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
DESA PISANG
Jl. Ir. Soekarno No 270 Telp (0358) 555339

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 738/ 411.514.04 /2022

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Pisang Kecamatan
Patianrowo Kabupaten Nganjuk, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : PUNGKY ARIBOWO

Tempat/tgl lahir : Nganjuk, 26-08-1992
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Dsn. Pesanggrahan RT 01 RW 08 Desa Pisang Kec.
Patianrowo Kab. Nganjuk
Keterangan lainya : Bahwa Orang tersebut diatas benar-benar tidak dirumah saat
ini sedang bekerja di Nusa Tenggara Timur dan belum bisa
pulang kerumah.

Demikian Surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Pisang, 01 Nopember 2022

Kepala Desa Pisang

SUNARI