DAFTAR USULAN KEWENANGAN KLINIS

(KETERAMPILAN KEPERAWATAN)

Kode untuk Tenaga Kesehatan

NO DAFTAR KETERAMPILAN Pengusul
1 2 3
1 PERAWATAN LUKA V
2 PEMBERIAN IMUNISASI / VAKSIN V
3 EDUKASI PARENTING V
4 EDUKASI CARA PERAWATAN BAYI/ANAK DI RUMAH V

Ket :

Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul: Kode untuk Tim Kredensial / Mitra Best

1 Kompeten sepenuhnya 1 Disetujui berwenang penuh

2 Memerlukan supervisi 2 Disetujui dibawah supervisi

Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar Tidak disetujui karena belum

3 3
kompetensinya memenuhi kompetensinya

Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas Tidak disetujui karena fasilitas ti

4 4
tidak tersedia tersedia

TIM Kredensial Perawat Puskesmas

(…………………..)
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ……….

(…………………..)
N KLINIS

TAN)

naga Kesehatan Kode untuk TIM Kredensial

gusul Puskesmas
4 1 2 3 4

Kredensial / Mitra Bestari:

berwenang penuh

dibawah supervisi

setujui karena belum

hi kompetensinya

setujui karena fasilitas tidak

Lumajang, …….2022
Perawat Pengusul
 (…………………..)
Mengetahui,
Puskesmas ……….

………………..)