BIODATA CALON PESERTA KREDENSIALING BIDAN

1. NAMA :
2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. NIP / NRP :
5. JABATAN FUNGSIONAL/
JABATAN SAAT INI :
6. ALAMAT RUMAH :
7. EMAIL :
8. NO. HP :
9. RIWAYAT PENDIDIKAN KEBIDANAN :

10. PENDIDIKAN TERAKHIR SESUAI SK :

11. PELATIHAN KLINIS YANG PERNAH

DIIKUTI DAN TAHUN PELATIHAN :

12. INSTANSI
a. Nama Instansi Kerja :
b. Unit Kerja :
c. Alamat Instansi Kerja :
d. Kabupaten / Kota :
e. Provinsi :
f. No. Telp Instansi Kerja :

CALON PESERTA KREDENSIALING

( )
 PEDOMAN PENGISIAN FORM BIODATA CALON PESERTA KREDENSIALING BIDAN

1. Nama : namalengkap dan gelar

2. Tempat, tgl lahir: jelas
3. Jenis Kelamin : jelas
4. NIP/NRP : Diisi no pegawai PNS/kontrak
5. Jabatan fungsional?jabatan saat ini: bidan terampil/bidan mahir/bidan penyelia/bidan
kontrak dinas kesehatan/ bidan kontrak puskesmas
6. Alamat rumah: jelas
7. Email: jelas
8. No HP: jelas
9. Riwayat pendidikan kebidanan: diisi pendidikan D1,D3,D4,S1,S2
10. Pendidikan terakhir sesuai SK: untuk PNS
11. Pelatihan klinis : diisi jenis Pelatihan yang pernah diikuti dan tahun pelatihan serta di
buktikan dengan sertifikat pelatihan
12. Instansi :
a. Nama instansi kerja : diidi nama puskesmas
b. Unit kerja : diisi ponkesdes...., puskesmas pembantu....., poli MTBS, poli KIA, poli KB, poli
VK
c. Alamat instansi kerja : jelas
d. Kabupaten / Kota : jelas
e. Provinsi : jelas
f. No. Telp Instansi Kerja : jelas