PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PONCOKUSUMO

Jl. Kusnan Marzuki No. 101, Wonomulyo. Telp: (0341) 787792
Email: pkmponcokusumo@gmail.com
MALANG-65157

BUKU SERVIS / PERAWATAN AMBULANCE

NO. POLISI : N 8238 DP

MERK/TYPE : IZUSU

JENIS MODEL : D – MAX

BAHAN BAKAR : SOLAR

 PENGGANTIAN OLI
MOBIL OPERASIONAL PUSKESMAS

Tanggal : ……………………………………………………………………………………..
Bengkel : ……………………………………………………………………………………..
Pengemudi : ……………………………………………………………………………………..

1.1 Oli mesin …………………………………………………………………………….(Lt) SAE

 KM terakhir …………………
 Kembali KM …………………

1.2 Oli Verseneling …………………………………………………………………..…(Lt) SAE

 KM terakhir …………………
 Kembali KM …………………

1.3 Oli gardan …………………………………………………………………………(Lt) SAE

 KM terakhir …………………
 Kembali KM …………………

1.4 Oli handel ………………………………………………………………………….(Lt) SAE

 KM terakhir …………………
 Kembali KM …………………

1.5 Filter Oli ……………………………………………………………………………(Lt) SAE

 KM terakhir …………………
 Kembali KM …………………

Poncokusumo, ………………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS BENDAHARA
PONCOKUSUMO

_________________________ _________________________
 PENGGANTIAN SUKU CADANG

Keterangan tentang suku cadang

No Harga Tanda tangan
yang diganti

Poncokusumo, ………………………..
KEPALA UPT PUSKESMAS BENDAHARA
PONCOKUSUMO

_________________________ _________________________