FORM REKONSILIASI

DAN RIWAYAT PENGOBATAN PASIEN

Nama pasien :
Tanggal lahir :
Alamat :
Ruang Rawat :

Tanggal wawancara Jam wawancara Dikirim ke farmasi tanggal jam

*Pasien menggunakan obat sebelum admisi : Ya, Tidak

Alergi obat : Manifestasi alergi Dampak :

1. Ringan
2. Sedang
3. Berat

REKONSILIASI OBAT SAAT ADMISI

Jenis Obat Obat diteruskan

Obat digunakan
Pemberian saat keluar
saat di rawat
(Nama
Waktu
dagang/
No pemberian
generik/
Cara terakhir
Herbal/ Dosis Frekuensi Ya Tidak Ya Tidak
Pemberian
Fitofarmaka

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Tanggal jam
Nama perawat Tanda tangan

Tanggal jam
Nama dokter Tanda tangan

Diketahui oleh farmasi Tanggal jam

Nama Tanda tangan

*Beri tanda (V) sesuai pilihan