SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami ahli waris dari SAIJAH (Almrh)
yang meninggal dunia pada hari Senin, 12 September 2022 dikediaman Almarhum
yang beralamat di Jl. Moh Hatta RT. 02 RW. 02 Desa Pisang Kec. Patianrowo Kab.
Nganjuk sebagai tempat tinggal terakhir.

Semasa hidupnya SAIJAH (Almrh) pernah menikah secara sah 1 (satu) kali
dengan MOCHAMAD JOENI (Almar) Kewarganegaraan Indonesia, pekerjaan Ibu
Rumah Tangga, tidak memiliki anak.

Selanjutnya Mochamad Joeni Almr tidak mempunyai saudara kandung,

sedangkan Ibu Saijah mempunyai 1 (Satu) saudara kandung yang bernama
PAINEM tanggal lahir : Nganjuk, 31-12-1943 sekaligus sebagai Ahli Waris dari Ibu
SAIJAH. Surat Keterangan Ahli Waris ini dipergunakan untuk mengurus
Administrasi di Bank JATIM (Cabang Kertosono).

Demikian yang namanya tersebut diatas adalah sebagai ahli waris SAIJAH
(Almr) dan surat keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sadar dan apabila dikemudian hari ternyata ada pihak lain yang mengaku
sebagai ahli waris, maka semua resiko menjadi tanggung jawab kami dan tidak
akan melibatkan pejabat Kelurahan/Desa dan Kecamatan terkait.

Pisang, 20 Desember 2021

Saksi-Saksi Ahli Waris

1. Nama : LILIP NURDIYAH

PAINEM …………………..
Umur : 53 Tahun

Tanda Tangan

2. Nama : SANAWI
Umur : 59 Tahun

Tanda Tangan

Mengetahui
Nomor : Nomor : 470 / 729/ 411.514.04 /2022
Plt. Camat Patianrowo Kepala Desa Pisang

PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK

KECAMATAN PATIANROWO
TONI SOESANTO, S.STP, M.Si
Pembina DESA PISANG SUNARI
NIP. 19801123 199912 1 Soekarno
Jl. Ir. 003 No. 270 Tilp. (0358) 555339 Kode Pos 64391