Pontianak, 26 April 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Provinsi Kalimantan Barat
Di -
BENGKAYANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SUGIANTO EBOT NIP 19760617 200604 1 023
Jabatan Pengadministrasi Pendidik dan Tenaga Masa Kerja 16 Tahun 8 Bulan
Kependidikan
Unit Kerja SMK NEGERI 1 BENGKAYANG
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Stroke Ringan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 14 (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal 25 April 2022 s/d 9 Mei 2022
V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Di Bengkayang TELP 082255172248

Hormat saya,

SUGIANTO EBOT
NIP. 19760617 200604 1 023

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA SMK NEGERI 1 BENGKAYANG

YOHANES, S.Pd
NIP. 19720116 200312 1 002

VIII. PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROVINSI KALIMANTAN BARAT

Drs. SUGENG HARIADI, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 19690101 199303 1 021
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani kepegawaian sebelum pns mengajukan cuti
*** Diberi tanda centang dan alasannya
*