SURAT KUASA

Pada hari ini _________ tanggal___________ bulan ________ tahun__________, yang

bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Alamat :
NIK :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

Nama :
Alamat :
NIK :

------------------------------------------------------ KHUSUS --------------------------------------------------------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam jabatan Pemberi Kuasa tersebut diatas, bertindak untuk dan
atas nama serta seberapa perlu mewakili kepentingan hukum Pemberi Kuasa dalam hal
_____________________________

Kuasa ini diberikan dengan kewajiban Penerima Kuasa untuk memberikan Laporan
Pertanggungjawaban atas pelaksanaan kuasa ini secara tertulis dalam jangka waktu tertentu
menurut kebutuhan penerima kuasa dan/atau atas permintaan Pemberi Kuasa.

Surat Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan retensi menurut hukum.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan dijadikan bukti
dimana perlu.

Tanggal
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

_________________ _____________