FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Lirim Lahang 1 Nama Misi Mongan,A.Md.Kep
2 NIP 19630713 198703 1 019 2 NIP 19870311 201001 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata,III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I,III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Kasubag Tata Usaha
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan PP dan KB Kabupaten Malinau 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Long Pujungan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat Usulan Kebutuhan Barang ATK 1 Dokumen 100 1 Bln -

2 Mendisposisi Surat/dokumen Masuk 70 Surat 100 12 Bln -

3 Memaraf Surat Keluar 70 Surat 100 12 Bln -
4 Mengevaluasi Cuti Pegawai 70 Surat 100 12 Bln -
5 Memaraf Surat KIR Kesehatan Dan Rekomendasi Kesehatan Lainnya 80 Surat 100 12 Bln -
6 Membuat Konsep Surat 90 Surat 100 2 Bln -
7 Membuat Laporan Profil Puskesmas Tahun 2018 1 Dokumen 100 1 Bln -

8 Mengevaluasi Kenaikan Pangkat Pengawai 20 Dokumen 100 12 Bln -

9 Membuat Rencana Kegiatan Mini Lokakarya Puskesmas 1 Dokumen 100 1 Bln -

10 Membuat Rencana Kegiatan Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas 1 Dokumen 100 1 Bln -

11 Mengontrol Dan Mengevaluasi Kehadiran Pegawai Sesuai Dengan Absensi 12 Dokumen 100 12 Bln -

Malinau, 2 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lirim Lahang Misi Mongan,A.Md.Kep

19630713 198703 1 019 19870311 201001 1 009
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13
SKP
14

1 Membuat Usulan Kebutuhan Barang ATK 1 Dokumen 100 1 Bln - 0 1 Dokumen 90 1 Bln - 266.00 88.67

2 Mendisposisi Surat/dokumen Masuk 70 Surat 100 12 Bln - 0 70 Surat 90 12 Bln - 266.00 88.67
3 Memaraf Surat Keluar 70 Surat 100 12 Bln - 0 70 Surat 90 12 Bln - 266.00 88.67
4 Mengevaluasi Cuti Pegawai 70 Surat 100 12 Bln - 0 70 Surat 90 12 Bln - 266.00 88.67
5 Memaraf Surat KIR Kesehatan Dan Rekomendasi Kesehatan Lainnya 80 Surat 100 12 Bln - 0 80 Surat 90 12 Bln - 266.00 88.67
6 Membuat Konsep Surat 90 Surat 100 2 Bln - 0 90 Surat 90 2 Bln - 266.00 88.67
7 Membuat Laporan Profil Puskesmas Tahun 2018 1 Dokumen 100 1 Bln - 0 1 Dokumen 90 1 Bln - 266.00 88.67
8 Mengevaluasi Kenaikan Pangkat Pengawai 20 Dokumen 100 12 Bln - 0 20 Dokumen 90 12 Bln - 266.00 88.67
9 Membuat Rencana Kegiatan Mini Lokakarya Puskesmas 1 Dokumen 100 1 Bln - 0 1 Dokumen 90 1 Bln - 266.00 88.67
10 Membuat Rencana Kegiatan Sub Bagian Tata Usaha Puskesmas 1 Dokumen 100 1 Bln - 0 1 Dokumen 90 1 Bln - 266.00 88.67
11 Mengontrol Dan Mengevaluasi Kehadiran Pegawai Sesuai Dengan Absensi 12 Dokumen 100 12 Bln - 0 12 Dokumen 90 12 Bln - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Mengikuti pertemuan di kemenkes

sebagai Anggota TIM PAK Kesehatan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

88.67
Nilai Capaian SKP (Baik)

Malinau , 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Lirim Lahang
19630713 198703 1 019
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Tanggal……………………..

9. DIBUAT TANGGAL,31 Desember 2020

PEJABAT PENILAI

Lirim Lahang
19630713 198703 1 019
10 DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Misi Mongan,A.Md.Kep

19870311 201001 1 009

11.DITERIMA TANGGAL, 8 Januari 2021
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr.John Felix Rundupadang,MPH

19700118 200003 1 003