PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI UTARA

DINAS KESEHATAN DAERAH

UPTD – RSJ Prof. Dr. V.L. RATUMBUYSANG
Desa Kalasey Dua Kecamatan Mandolang Kabupaten Minahasa Prov. Sulawesi Utara
Email : rsjratumbuysang53@gmail.com

FORM AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN APD HARIAN

Nama :
Tanggal :
Waktu : s/d
Auditor :

Ruangan : Instalasi Laboratorium

1. Instrumen Penilaian

NO APD YA TIDAK KETERANGAN

1 Masker
.

2 Hand scoon
.

3 Face shield/Google (bila menghadapi

. pasien dengan resiko terpapar cairan
tubuh tinggi)

4 Head cup
.

5 Jas Lab
.

6 Sepatu tertutup anti slip

.

JUMLAH

2. Formula Perhitungan

Jumlah Kepatuhan penggunaan APD

x 100 %
Jumlah APD yang diamati

Hitung Hasil Audit

Contoh : Kepatuhan penggunaan APD di Ruang Isolasi

NO APD YA TIDAK KETERANGAN

1 Masker √
.

2 Hand scoon √
.

3 Face shield/Google (bila ada resiko √

.
terpapar cairan tubuh pasien)
 4 Head cup √
.

5 Jas Lab √
.

6 Sepatu tertutup anti slip √

.

JUMLAH

Total Jumlah Patuh 3

x 100=50 %
Total Jumlah APD yang diamati 6

3. Analisa

Kepatuhan Kebersihan Tangan pada tingkat intermediate

4. Kriteria Penilaian

≤75% : Kepatuhan Minimal

76-84 : Kepatuhan intermediate

≥ 85% : Kepatuhan baik