Contoh Surat permintaan Pengujian Kesehatan bagi CPNS

KOP SURAT
( Dibuat sesuai dengan ketentuan masing-masing Instansi)

Nomor : Gunungsitoli, 13 November 2022

Lamp. :
Hal : Permohonan untuk K e p a d a:
melaksanakan Uji Yth. Dokter Penguji Tersendiri/TIM Penguji
Kesehatan. Kesehatan Rumah Sakit ………….
i.
Tempat.

Dengan ini kami, Kepala Kantor Kesyahbandaran & Otoritas Pelabuhan Kelas IV
Gunungsitoli. Memohon dengan hormat agar Saudara melakukan uji kesehatan
menurut Peraturan Pemerintah Nomor 26 Tahun 1977 dan Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 143/MENKES/Per/VII/77 Tanggal 1 Juli 1977 terhadap :

Nama : Abiem Aryangga Hariyono A.Md.,Tra.

NIP : 19990829 202112 1 001
Jenis kelamin : Pria
Alamat : Ds. Mejono RT01 RW04, Kab. Kediri, Prov. Jawa Timur
Tempat, Tgl. Lahir : Kediri, 29 Agustus 1999
Agama : Islam
Jabatan : Pengawas Keselamatan Kapal
Status : Calon Pegawai Negeri Sipil
Instansi : Kantor Kesyahbandaran & Otoritas Pelabuhan Kelas IV
Gunungsitoli
untuk keperluan pengangkatan dari Calonn Pegawai Negeri Sipil (CPNS) menjadi
Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Kami mengharap supaya putusan hasil Pengujian Kesehatan dapat diberikan
kepada kami.

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya kami mengucapkan terima kasih

Kepala Kantor Kesyahbandaran dan

Otoritas Pelabuhan Kelas IV
Gunungsitoli,

________________________
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .