Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR DAFTAR KEMATIAN PERI-NEONATAL (DKP)


Bulan: …………. Tahun.............
Fasilitas Kesehatan:......................

Lahir
Nama Umur
hidup Dugaan Tanggal Tempat
No neonatus* (jam atau Nama ibu/bapak Alamat
/lahir Sebab kematian meninggal meninggal
hari)
mati
1

10

* Jika lahir hidup dan sudah diberi nama

DKP April 2010

Anda mungkin juga menyukai